义乌外科质控中心二级含二级以上医院开展手术的外科病区的.doc

义乌市外科医疗质量考核标准（市属版） 被检查单位： 科室负责人： 总分： 实得分： 检查项目 检查内容 分值 检查要点 扣分及理由 得分 一、医疗质量管理 （20分） （一）科主任是科室医疗质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量与安全管理及持续改进相关任务 5 1、有医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（1分） 2、有医疗质量与安全管理工作计划并实施。（1分） 3、?有医疗质量与安全工作制度并落实?。（1分） 4、有医疗质量与安全管理的各项工作记录，检查相关工作记录和文字材料。（2分） （二）科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集和分析 3 1、检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查?。（2分） 2、召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。（1分） 检查项目 检查内容 分值 检查要点 扣分及理由 得分 （续） （三）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力 2 1、根据医院年度质量与安全管理目标，制定科室教育培训计划并予以落实。（1分） 2、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（1分） （四）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 3 1、制定本科室“三基”培训及考核制度。（1分） 2、有不同层次的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（1分） 3、组织实施技能操作和理论考核。（1分） 检查项目 检查内容 分值 检查要点 扣分及理由 得分 （续） （五）有科室常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，对本科室医务人员进行培训，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范开展临床工作 7 1、缺“临床诊疗指南”?（1分） 2、未落实“临床诊疗指南” （2分） 3、缺“临床技术操作规范” （1分） 4、未落实“临床技术操作规范” （2分） 5、缺少“指南”和“规范”内容培训记录（1分） 二、核心制度执行 （30分) （一）首诊负责制 3 普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 （二）病例书写制度 3 首程是否8小时内完成，住院病例书写是否24小时内完成 （三）三级查房制度 3 入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。 （四）危重、疑难、重大手术讨论制度 3 对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 检查项目 检查内容 分值 检查要点 扣分及理由 得分 （续） （五）会诊制度 3 急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 （六）转科、转院制度 3 需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。 （七）死亡病例讨论制度 3 对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 （八）危急值管理制度 3 临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。 （九）合理输血 3 严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 （十）手术分级管理制度 3 医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。 三、患者服务与持续改进 (50分) （一）医疗服务的可及性与连贯性 3 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。