1例止血带损伤.doc

1例止血带损伤形成挤压综合征的护理 周璐 吕素景 摘要 本个案主要介绍了1例由于止血带结扎20min后形成挤压综合征的病情观察、护理及体会。 关键词：止血带损伤；挤压综合征;护理 挤压综合症是肌肉组织严重受压导致局部缺血，造成肌肉大量坏死，出现肢体肿胀，并伴有肌红蛋白尿和肾损伤的病症，一般来说,大于1h的持续性压力可以形成挤压综合征,但本科在治疗皮瓣游离移植术时止血带结扎20min后出现挤压综合征，因及时治疗，处理正确，住院六周，痊愈出院。 现报道如下。 1 病例介绍: 患者，男，16岁，以挤压伤致右手出血疼痛约一小时为主诉于10：00入院。入院查体：T 36.5OC，P 80次/分，R 20次/分,BP 141/83mmHg,神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺未闻及干湿性啰音，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾双肾区无叩击痛，右手掌尺侧有约5×6cm2皮肤缺损，伤口污染，深达肌层，有渗血，右手小指麻木，诊断为“右手挤压伤并大面积皮肤缺损”，立即给予抽血，行术前准备，各项检查指标均正常。11：00由麻醉科会诊，告知患者病情、手术名称、手术过程及术后并发症等等，患者知晓同意。于12：00送入手术室，在全麻下行右手严重挤压伤伴皮肤缺损+左足背皮瓣游离移植术。术中左下肢常规止血带结扎20min，于左足背设计并切取皮瓣面积6×7cm2植于右手受压，通血后皮瓣循环良好，左足背打包加压，手术顺利。患者于21：10安全返回病房，进行术后常规治疗。患者第二天8：00右手皮瓣移植情况正常，左下肢即术后止血带侧明显肿胀，足背动脉搏动减弱，感觉减退，肌力减弱，尿液呈茶色，给予实验室检查，结果为：尿常规提示肌红蛋白尿，尿量正常，尿素氮18.8mmol/L, 肌酐218.3(皮肤张力、皮肤温度、末梢血运状况及有无被动牵拉痛等)，记录24小时尿量，采取相应措施，另外给予(高压氧治疗 (营养神经药物应用 (脱水利尿 ④碱化尿液，⑤抗感染治疗，经六周治疗患者止血带侧肢体无残留症状,无其他并发症发生，予出院。 2 护理 2.1 严密观察患者病情 给予心电监护，注意观察患者神志情况、生命体征、有无面色苍白、脉搏增快、血压下降、出冷汗等休克症状。观察患者有无烦躁、神志恍惚、反应迟钝、肢体感觉异常、麻木无力。同时还应注意观察有无心率的变化，如有变化及时告知医师，测定血钾或做心电图检查了解T波改变。还应注意有无酸中毒的表现。 2.2 严密观察患肢情况 因筋膜间区的肌肉肿胀、出血，使筋膜间区内体积增大、压力增高，故对患肢要严密观察其疼痛、肿胀程度，运动障碍、关节活动受限状况，及血运和动脉搏动情况；同时由于受压部位皮肤张力高，触及时有较硬的感觉，应评估患肢部位皮下淤血、红斑和皮肤表面水泡情况，患肢感觉减退情况及出现麻木的程度，如肢体远端皮肤苍白、温度偏低，则提示病情严重;如皮肤转红，肢体温度逐渐转暖，则提示好转，要有详细记录。要求患肢制动，抬高，禁止按摩及活动患肢。 2.3 观察尿液，准确记录出入水量 尿量的多少及尿色的变化反映肾功能的情况。 （1）少尿期：出现少尿或无尿，尿色呈红棕色、褐色或茶色为肌红蛋白尿[1]。患者感觉极度不适，口干唇燥，极度口渴，缺乏食欲。绝对卧床休息，加强基础护理，减少并发症的发生，严密观察生命体征及神志变化，监测水、电解质平衡，严格限制液体入量，准确记录24小时出入量，饮食原则是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。 （2）多尿期：此期由于肾浓缩功能及调节电解质平衡的功能尚未恢复，所以容易发生水、电解质的负平衡，出现脱水、低血钾、低血钠等现象。要注意观察血钾、血钠及血压的变化，供给足够的热量和维生素，蛋白质可遂日加量，以保证组织的需要，给予含钾高的食物，嘱患者多饮水或及时补液和补充钾、钠等，防止脱水，以安静卧床休息为主。 （3）恢复期：观察用药不良反应，定期复查肾功能，给予高热量、高蛋白饮食，鼓励逐渐恢复活动，防止肌肉萎缩。 3 体会 通常情况下，大于1h的持续性压力可以使受压局部血液循环受阻，局部微血管遭到破环，形成挤压综合征。本个案中，肢体在止血带结扎20min后形成挤压综合征。其变化大体经历三个阶段:第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀;第二阶段主要为神经、血管功能障碍;第三阶段为肌肉进行性坏死,可出现筋膜间隙综合症和横纹肌溶解。伤后机体变化常见有血中谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等的升高水平。 3.1 病理生理改变机制 导致挤压综合症的主要原因是受损部位软组织(特别是肌肉)的变性、坏死和血管通透性改变,而横纹肌溶解是其最明显的局部特征。大量研究表明,全身性症状出现在肢体解压力之