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重庆市建设项目环境保护申报表 （核技术应用类） 建设单位 （盖章） 法定代表人 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编码 建设项目概况 项目名称 项目用途 （目的任务） 建设依据 建设地址 建设性质 □新建 □改扩建 □技术改造 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 行业类别 总 投 资 万元 其中核技术项目投资 万元 环保投资 万元 核技术项目环保投资 万元 核 技 术 应用类型 放射源类别 及总活度 非密封放射性 物质场所级别 射线装置 类别及数量 其 他 项目内容（设备、装置已知的可填写其型号）： 含放射源设备 名称及型号 核素 名称 活度（Bq） 用 途 使用地点及工作 场所 场所 非密封放射性物质 计划日最大 操作量（Bq） 计划最大 年用量（Bq） 用 途 操作方式 核素 名称 物理、化学性状 射线装置 名称及型号 射线 种类 装置 类别 额定管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 周围环境概况、环境敏感目标及环境状况示意图（包括场所、防护设施布局图及总平面图；如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）： 生产工艺流程、预计主要放射性污染物的排放量及去向： 拟采取的辐射安全与防护措施： 注意事项： 1．本表由建设单位如实填写，不实填报所造成的一切后果，概由申报单位自行负责。 2．本表一式二份，提交受理申报的环保部门。 3．核技术应用类型包括核技术应用的种类和范围，按规划设计规模填写。 （1）种类分为生产、销售、使用。 （2）范围应具体填写核技术应用项目内容，如Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源，Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置，甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 4．销售、使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源和生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的不需编制环境影响报告书（表），可由本表代替环境影响登记表。