七糖尿病胰岛素治疗.docVIP

第七篇 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素治疗的临床意义是什么？ 胰岛素治疗是20世纪糖尿病研究迅速进展中最具里程碑意义的一件大事，自1921年以加拿大班丁医生为代表的研究小组，将狗胰岛素分离提纯用于临床治疗糖尿病人至今不过80年，动物来源的胰岛素制剂因提纯方法的改进，纯度、质量不断提高，随基因工程的发展，已查清了人胰岛素的分子结构和基因定位，现已有与人胰岛素分子结构完全一致的基因合成胰岛素制剂提供临床应用。 糖尿病是因遗传和环境共同致病的，尽管有文字记载的糖尿病历史已有5000多年，但糖尿病的遗传性征也仅是在20世纪才得到初步认识。人体内胰岛素绝对或相对不足是致病的病理基础。胰岛素绝对不足的糖尿病患者和胰岛素相对不足的部分患者（经一段时期胰岛β细胞代偿性超负荷工作后，丧失功能而转为胰岛素绝对分泌不足）如无胰岛素治疗可在几年内甚至更短的时间，因严重代谢异常所致急性糖尿病合并症（糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷等）而死亡。这部分人约占糖尿病总人数的四分之一，唯有胰岛素治疗，才能改变他们的命运，使其能向正常人一样享受人生，得到去体验各种生活方式的权力。 糖尿病治疗包括一组综合治疗措施，除饮食、运动治疗外，口服降糖药也是应用很广的一种治疗方式，约1/2的糖尿病患者接受该项治疗。但口服降糖药必竞也是化学制品，不是人体的自然组成成份，服用后要在体内代谢，排出，主要经过肝、肾两大脏器，如因其它原因有肝、肾功能障碍，口服降糖药则需慎用忌用，此时仅有胰岛素是人体内的固有成份，无治疗禁忌。另外，在遇到一些特殊性况，体内升糖激素阶段性分泌过高（如应激、手术、感染时），为保持胰岛β细胞功能，短期给予外源性胰岛素治疗，将获益非浅。 2. 哪些人应该接受胰岛素治疗？ 应该接受胰岛素治疗（适应症）者包括： 1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）人，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足（小于正常人15%），必须依赖外源性胰岛素治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。 口服降糖药失效的2型糖尿病人（非胰岛素依赖型）人，多已有较长时间糖尿病病史，且长期服用多种口服降糖药血糖控制不佳，测定自身胰岛素分泌水平很低，提示自身胰岛β细胞功能衰竭者，约占糖尿病总人数的15-20%。 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。 糖尿病人并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）、外伤、手术、急性心、脑血管梗塞等情况时应暂时或阶段性改用胰岛素治疗，待病情平稳后2-3周改回原治疗方案。 糖尿病人合并任何原因的慢性肝、肾功能不全者，及其它原因（如对口服降糖药过敏等）不能接受口服降糖药治疗者。 明显消瘦的2型糖尿病患者，适量胰岛素治疗有助于食物的吸收，利用，促进体重增加。 部分其它类型糖尿病人，尤其是垂体性来源的肿瘤、胰腺病变、β细胞功能缺陷致病者。 由上所示，糖尿病人需长期接受胰岛素治疗者（①②）约占20-25%，其中以2型糖尿病人为多。③④⑥条所指接受胰岛素治疗者多为阶段性，⑤⑦条则根据病情衍变情况及研究治疗进展决定是否长期用胰岛素治疗。将来基因治疗和人工脏器植入研究成功有望改变长期胰岛素治疗的模式。 3. 国常用胰岛素的种类和特性是什么？ 自1921年首例用“胰岛素提取液”治疗糖尿病以来，胰岛素制剂的质量已大大提高，主要见于以下几个方面：①作为一种生物化学制剂，胰岛素注射液，研制初期均是从动物胰腺组织的悬液中提取出来的，提取过程中需有适合胰岛素从组织细胞中释出的化学条件（ PH 6 ）99%），且已经过调整其酸碱度（PH 7）与人体内相似。②原用胰岛素制剂，注射入人体后维持作用时间多在4小时之内，需每天注射多次，才能适应人的三餐需要。后来研制的含鱼精蛋白锌胰岛素，因与鱼精蛋白锌结合的胰岛素在体内释出较慢，从而延长胰岛素的作用时间。根据制剂中含锌量多少，可调节胰岛素制剂的作用维持时间。③从动物胰腺组织提取的胰岛素制剂，因动物胰岛素与人胰岛素分子链有1-3个氨基酸组成不一样，即使纯度很高，进入人体内也是异源性物质可诱发人体内免疫反应，生成抗胰岛素抗体，这种抗体在人体内会与胰岛素结合成无降糖活性的大分子物质，影响胰岛素的功能。随着基因工程的研究成功，在了解了人胰岛素氨基酸排列顺序后，可人工合成人胰岛素，这种高纯度的人胰岛素制剂已研究成功近20年（国外均用）在我国也推广用于临床近10年，但因价格较贵，尚未普遍应用。我国自已产生的人胰岛素制剂也已上市一年。④目前不仅能通过基因工程合成与人胰岛素氨基酸排列顺序完全相同的胰岛素制剂，还能根据一些研究结果，改变胰岛素的氨基酸排列顺序，得到较人胰岛素固有排列顺序降糖作用更快的胰岛素类似物。该类制剂已在我国上市。⑤为方便临床应用，在配液时预先将