外科学颅脑损伤第八版.ppt

颅脑损伤craniocerebral injury 孙 学 东 威海市立医院神经外科 随着科技的发达,人类正享受着现代文明带来的舒适与便捷,同时我们还面临交通意外、工伤事故等灾难性事件的存在，人类正遭受着伤害……… 悲剧:牛振华车祸英年早逝！ 四川自贡特大交通事故 （15人死亡） 平时和战时均常见。平时多发生于交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造成。 常与身体其他部位损伤复合存在。 仅次于四肢伤，但其死亡率、致残率高，居身体各部位损伤之首。 颅脑损伤的中心问题是脑损伤。 颅脑损伤方式 直接损伤: 加速性损伤 ——着力伤（coup injury） 减速性损伤——着力伤+对侧的对冲伤 （contrecoup injury） 挤压性损伤 ——两个不同方向同时作用头部 间接损伤（传导）: 双足或臀部着力——传导-颅底骨折和脑损伤 挥鞭伤——延髓及颈髓连接部 创伤性窒息（traumatic apnea） 临床实际中可能多种损伤方式相继发生，也可能单一方式发生。 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 挥鞭伤 创伤性窒息 颅脑损伤伤情分类 格拉斯哥昏迷分级计分 glasgow coma scale, G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，作为判定伤情的依据。 轻型:13-15分，伤后昏迷时间＜20分钟； 中型:9-12分， 伤后昏迷在20分钟至6小时； 重型:3-8分， 伤后昏迷＞6小时， 或在伤后24小时内意识恶化并 昏迷＞6小时以上。 格拉斯哥昏迷计分(GCS计分) 颅脑 损伤 头皮解剖示意图 头皮血肿(scalp hematoma) 多因钝器伤所致。 血肿类型 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 头皮血肿临床特点 头皮裂伤(scalp laceration） 多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不一，可深达骨膜，颅骨常完整。 钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨骨折或脑损伤。 处理原则：尽早清创缝合，时间可适当延长24小时。术中注意清除头发、泥沙、玻璃等异物。明显挫伤污染的创缘应切除，但不能切除过多，避免产生张力，注意有无颅骨骨折或碎骨片。 发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理 术后使用抗生素。 头皮撕脱伤(scalp avulsion) 多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。 处理: 皮瓣尚未完全脱离且血供尚好，可清创原位缝合。 皮瓣完全脱落，但完整无明显污染，血管断端整齐，在6小时内，试行头皮血供吻合，再缝合撕脱头皮。 皮瓣污染严重，又不能作转移皮瓣时，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游离植皮。颅骨外露者，局部筋膜转移，再植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。 头皮撕脱伤 颅骨骨折(fracture of the skull) 颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 颅盖骨折和颅底骨折。（骨折部位） 线型骨折与凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形态） 开放性与闭合性骨折（骨折与外界是否相通即创伤性质） 颅骨骨折形成机制 颅盖骨折(fracture of skull vault) 线性骨折: 发生率最高，可单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片或CT骨窗相可确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛。 凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。 确诊常须X线摄片或CT骨窗相（了解凹陷深度、范围，有无脑损伤）。 凹陷骨折CT 凹陷骨折手术处理 手术指征: 凹陷深度＞1cm； 位于重要的功能区； 骨折片刺入脑内； 骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性瘫痪者。 非功能区的轻度凹陷骨折，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。 凹陷骨折的手术方式 2.3颅骨骨折—凹陷骨折 颅底骨折(fracture of skull base) 多由颅盖骨折延伸而来，绝大多数为线形骨折。 临床表现：1.耳鼻出血或脑脊液漏；2.脑神经损伤；3.皮下或粘膜下瘀血斑。 分为： 颅前窝骨折　 颅中窝骨折　 颅后窝骨折 颅前窝骨折(fracture of anterior