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第五章 人身保险理赔 第二节 人身保险理赔实务 人身保险理赔的类型 人寿保险理赔 意外伤害保险理赔 健康保险理赔 人寿保险理赔 概念：被保险人发生死亡保险事故后，受益人提出索赔请求时，保险人对其提供的证明、资料进行审核、调查及处理，作出给付或拒付保险金的行为。 寿险理赔的特点 保险金给付的确定性 不适用损失补偿原则 不适用比例分摊原则 不适用代位追偿原则 不承担被保险人或受益人防止或减少损失的费用 两全保险和终身寿险保险金的必定给付性 人寿保险理赔中相关词语的释义 (1) 死亡 指机体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且没有复苏可能时，确认为死亡。死亡包括自然死亡和宣告死亡（法律上的死亡）两种。 （2）宣告死亡 宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。 我国《民法通则》中规定：公民下落不明满四年或意外事故下落不明从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保险人则予以承认，并按照条款规定给付死亡保险金。 人寿保险理赔中相关词语的释义 （3） 疾病死亡 由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。 （4） 意外伤害 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 （5） 意外伤害死亡 被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。 （6） 死亡证明书 指医院、公安部门或人民法院等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明，它是人身保险给付保险金的重要依据。 （7）自杀 指有自杀意图、故意采用某种手段结束自己生命的一种行为。 （8）猝死 ①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡 指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。 案例: 2001年1月6日，汪某向某保险公司投保了20年定期保险20万元，并附加意外特约10万元。2001年4月11日中午12时许，汪某外出吃中餐，13时左右返家称腹痛剧烈，随即陷入昏迷状态。经家人送往医院，急救无效于当月25日不治身故。经地方法院检察处检察官及法医验尸结果认定，汪某系农药中毒死亡。2001年5月，受益人持验尸结果证明及其他相关死亡证明向保险公司提出意外身故索赔。 案例分析: 本案的争议焦点是被保险人农药中毒是“意外”还是“自杀”。 对于中毒是否属于“意外范畴”，通常可从以下四个方面的责任来分析： 1.主观方面对客体的认知程度，被保险人是否故意将自己置身于中毒的危险之中。 2.中毒与事故发生的因果关联性，尤其是出现不适症状的时间间隔。 3.中毒的客体_毒物，是来源于一般流通物还是禁止或限制的流通物; 4.被保险人自身的差异因素，中毒是否为被保险人有异于常人的个体差异所致。 此案例中被保险人死亡符合意外伤害的定义，保险公司应该承担定期保险及意外伤害特约的身保险金。 人寿保险理赔实务 人寿保险理赔针对的是保险事故范围内的被保险人死亡。 根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿保险的理赔的内容分为: 疾病死亡理赔 意外伤害死亡理赔 宣告死亡理赔 自杀理赔 疾病死亡理赔 应准备的资料 ①理赔申请书。 ②保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。 ③本公司指定或认可的县级（含）以上的医疗机构出具的医学死亡证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明。 ④受益人的身份证明和关系证明。 ⑤委托他人时，应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明。 ⑥被保险人身份证明。 ⑦本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。 疾病死亡理赔 应注意事项： ①被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。 ②若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。 ③调查时应注意调查合同的有效性，依《保险法》规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额，否则合同无效。 疾病死亡调查重点 ①核查事实 调查病情资料的真实性 查明被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无矛盾 被保险人的健康史 被保险人的嗜好 ②告知内容的核实 重点查明投保时被保险人是否存在与索赔有关的疾病