以空心加压钛钉为主治疗三踝骨折.doc

以空心加压钛钉为主治疗三踝骨折自2000年4月～2006年10月，作者采用以空心加压钛钉为主治疗三踝骨折34例，取得满意疗效。现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组34例，男23例，女11例。年龄18～69岁，平均48.1岁。扭伤16例，坠落伤9例，车祸伤9例。闭合性骨折29例，开放性骨折5例。按Danis-weber分类法A型10例，B型15例，C型9例。下胫腓分离12例。受伤至手术时间3小时～14天。 1.2手术方法 硬膜外麻醉。对于后踝骨折块等于或大于关节面1/4者，予以手术切开复位内固定。采用俯卧位，取外踝后外侧弧形切口，显露后踝，准确复位，导针定位固定，用1～2枚小空心加压钛钉内固定，并经同一切口显露外踝或腓骨下段骨折并复位，A型与B型骨折，用空心钉导针定位临时固定，C臂X线机透视满意后空心钉内固定；C型骨折，骨折距外踝尖大于5cm，非粉碎骨折及下胫腓联合无分离者，复位后用骨圆针内固定，粉碎性骨折或（和）下胫腓联合分离者，复位后用1/3管型钛板内固定。取内踝后内侧弧形切口显露内踝骨折，直视下复位，打入1～2枚导针临时固定，C臂X线机透视内踝骨折解剖复位、导针位置良好、长度确定后，拧入1～2枚小空心加压钛钉。下胫腓联合分离的病人，对用空心钉固定外踝者，于钉尖上方在踝关者0o位或背伸25o位，与踝关节平行并同前30o，垂直于下胫腓关节自腓骨向胫骨用空心加压钛钉固定胫腓骨，对用1/3管型钛板固定腓骨下段者，在于前述踝关节同样位置下，选择距踝关节面上2～3cm的一个板孔，用一皮质骨螺钉或松质骨螺钉，采用与前述相同方向固定胫腓骨，螺钉应穿透胫腓骨两侧骨皮质。 对于后踝骨折块不及关节面1/4者，不予切开复位及内固定。采用平卧位，取外踝或腓骨下段前侧直形切口，显露外踝或腓骨下段骨折并复位固定。取内踝前内侧弧形切口显露内踝骨折并复位固定。下胫腓联合分离者，予以固定。内、外踝骨折及下胫腓联合分离复位、固定同前。C臂X线机再次透视验证复位及固定良好后，盐水冲洗，逐层缝合切口，放引流条。用小腿石膏托踝关节0o位外固定，结束手术。 1.3 术后处理小腿垫高，常规应用甘露醇3～5天促进消肿。应用抗生素1周预防感染。石膏外固定6周后去除，行踝关节不负重功能锻炼，8周取出固定下胫腓分离的螺钉，10周后逐渐负重功能锻炼。 1.4 中药治疗按骨折三期辩证用药，一般中期以后，应注意舒筋活络，通利关节；后期局部肿胀难消，应行气活血、健脾利湿；去掉石膏行功能锻炼期，应用下肢损伤洗方薰洗患肢，以促进关节功能恢复。 2 结果 本病例均获得随访，随访时间6～30个月，平均11个月。骨折愈合时间11～17周，平均14周。术后X线复查，骨折均为解剖复位，内固定良好，均获得骨性愈合，愈合过程中未发生骨折端移位现象。 踝关节功能评定参照王栋梁等踝关节术后功能评估标准[1]，结果：优26例，良7例，差1例，优良率为97.1%。 3 讨论 三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端相连，因此，切开复位内固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝[3]。 3.1 后踝骨折的处理本组病例通过外踝后外侧途径一并处理后踝及外踝，仅显露后踝骨折块上缘及内、外侧缘，向后翻转后踝骨折块，清理断端，向下、向前按压后踝骨折块复位，利用导针固定，并准确确定空心钉长度，用空心钉从后向前固定后踝骨折块，空心钉尖平胫骨远端前侧皮质。这种情况不切断踝关节后侧囊，防止关节囊挛缩，促进关节功能恢复。 3.2 外踝、内踝骨折的处理本组外踝或腓骨下段骨折用空心加压钛钉、或骨圆钉、或1/3管型钛板内固定，都会很好地适应外踝的解剖形态，易于被外踝皮肤覆盖，刺激性少，其强度根据随访来看，完全适合外踝骨折的固定。内踝骨折大多数用1枚空心加压钛钉内固定，少数骨质粗大或内踝骨折块较大的病例可用2枚内固定，方向与骨折线垂直，多向外上或水平向外固定，勿用长钉向后上内固定，以防后踝向后上移位，尤其是后踝骨折块小未固定者，这也可视为首先固定后踝骨折的原因之一。 3.3 下胫腓联合分离的处理本组病例需注意以下几点：①对于下胫腓分离均行内固定，我们采用单纯空心加压钛钉或经过1/3管板皮质骨钉或松质骨钉内固定，效果肯定。②在固定下胫腓分离时，踝关节应置于0o位或背伸25o位，这是因为距骨体前宽后窄，背伸时距骨体之宽部进入踝穴，可充分预防踝穴变窄。③固定下胫腓螺钉的拧入位置，应在胫骨踝关节面上2～3cm，与关节面平行，并应向前呈30o角，使其与下胫腓关节垂直固定。④螺钉固定下胫腓应通过腓骨两侧及胫骨两侧的骨皮质，若仅通过胫骨一侧皮质，可致螺钉拉力不够，下胫腓分离纠正不充分，或致螺钉与胫骨内侧