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第十六篇 妇科疾病 第一章 流 产 【概述】 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。 【临床表现】 一、育龄妇女，有停经史、早孕反应，注意有无反复流产史。 二、腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。 【体格检查】 一、全身检查：有无贫血及感染征象。 二、妇科检查：消毒后进行，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。 【 实验室检查 】 一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 二、B型超声检查。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与下列疾病鉴别： 一、AUB-O； 二、异位妊娠； 三、葡萄胎； 四、子宫肌瘤。 【治疗】 一、先兆流产 （一）稳定情绪、卧床休息、禁性生活； （二）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮。 二、难免流产及不全流产 （一）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫； （二）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘，必要时清宫； （三）纠正贫血，预防感染。 三、稽留流产 （一）有凝血功能障碍者予改善凝血功能； （二）运用雌激素增强子宫敏感性； （三）清宫、钳刮或引产（同难免流产和不全流产原则）。 四、复发性流产 （一）孕前夫妻同查病因； （二）妊娠期治疗同先兆流产； （三）有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗； （四）妊娠14～18周行宫颈环扎术（必要时）。 五、流产合并感染 （一）阴道流血少者，控制感染后再刮宫； （二）阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫； （三）感染性休克者，抗休克治疗后刮宫； （四）严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。 第二章 异位妊娠 【概述】 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见（占95%）。 【临床表现】 一、停经史：须注意个别病人无停经史； 二、阴道流血； 三、腹痛； 四、伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状； 五、腹部包块； 六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。 【体格检查】 一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音； 二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。 【辅助检查】 一、实验室检查 （一）血常规、尿常规、凝血时间、血型； （二）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG；孕酮测定。 二、B型超声检查：盆腹腔B超；有条件时可行经阴道B超。 三、特殊检查 （一）后穹隆穿刺术； （二）诊断性刮宫； （三）腹腔镜检查：金标准。 【鉴别诊断】 早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。 【治疗】 一、药物治疗 （一）杀胚治疗； （二）止血。 二、手术治疗 （一）手术指征 1. 生命体征不稳或出现内出血、休克； 2. 诊断不明确者； 3. 间质部妊娠或腹腔妊娠； 4. 异位妊娠有进展者（血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）； 5. 不需保留生育功能或要求绝育者； 6. 药物治疗禁忌症或无效者。 （二）手术方式 1. 剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术； 2. 腹腔镜下输卵管切开取胚术。 第三章 女性生殖系统炎症 第一节 滴虫性阴道炎 【概述】 由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。 【临床表现】 白带增多，呈黄绿色