经皮桡动脉穿刺在Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝治疗上临床应用.docVIP

经皮桡动脉穿刺在Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝治疗上临床应用【摘要】目的：探讨经皮桡动脉穿刺在Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝治疗上的方法及疗效。方法：对19例行经皮桡动脉穿刺的Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的患者的临床资料及手术结果进行回顾性分析。结果：19例患者均手术成功，支架置入成功率100%，术后主动脉造影见主动脉夹层裂口完全封闭或内漏明显减少，假腔消失，无瘤体破裂及支架移位，无发生截瘫，无中转开胸手术。术后随访1~48个月，术后7个月1例死亡。结论：经皮桡动脉穿刺行腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤是安全而且有效的方法，手术死亡率和并发症发生率低。 【关键词】动脉瘤；主动脉夹层；腔内隔绝术；桡动脉 主动脉夹层动脉瘤是起病急，预后差的主动脉疾病之一，可导致主动脉内膜撕裂并剥离，全层破裂后大量出血，2周内的死亡率高达90%【1、2】。降低本病死亡率的关键是早期诊断并给予积极治疗。经皮桡动脉穿刺行腔内隔绝术是近年来出现的通过介入手段有效治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤的微创技术，在避免开胸的情况下达到主动脉重建的效果。与传统外科手术相比，具有创伤小，并发症少，术后恢复快，生存率高等优点。 1对象和方法 1.1对象2009年7月~2011年4月，我科收治的19例经皮桡动脉穿刺行腔内隔绝术的Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者。以突发胸背部撕裂样疼痛或胸腹部疼痛为首发症状。入院后入住心脏重症监护病房，监测血压、心率等生命体征，联用血管扩张药硝普钠和β-受体阻滞药美托洛尔，收缩压控制于100~120 mmHg，心率60~75次/分，同时给予镇痛、镇静、通便等对症处理。19例患者中男性17例,女性2例，年龄38～74岁。其中，合并有高血压病史9例，冠心病、心绞痛病史3例，2型糖尿病史1例。11例男性患者有长期抽烟史。全部患者术前均接受螺旋CT血管造影(CTA)检查；并行Allen’s试验，正常者入选。病变扩展累及髂总动脉2例、腹主动脉4例。 1.2方法手术均在数字减影血管造影 (DSA )监视下完成，有5例患者采用全身麻醉，14例为局部麻醉，解剖右(或左)侧股总动脉直视下穿刺插管3例，直接穿刺插管16例。患者取仰卧位，左手臂平伸外展45°，常规消毒铺巾，预留肱动脉穿刺点以备用。采用Seldinger方法穿刺左桡动脉，置入Coddis 4.0F桡动脉鞘管，引入猪尾巴导管经左锁骨下动脉至升主动脉进行造影，明确病变部位、类型、累及范围后，将猪尾巴导管置于主动脉弓作为左锁骨下动脉定位的标记。根据测量的破口近心端的正常主动脉直径选择覆膜支架。穿刺(或切开)右侧腹股沟区，经股动脉将导丝送至升主动脉，将覆膜支架输送系统推送至主动脉弓降部，覆膜支架膜部的上缘与左锁骨下动脉开口远侧缘重合时，控制性地降低收缩压至80~90 mmHg，释放支架，使其支架自然张开固定于主动脉壁，恢复血压。注意再次造影检查有无内漏、支架血管有无移位和扭曲、腹腔内脏血液供应是否发生改变。术后患者进CCU监护，预防感染。 随访时间为术后3、6、12个月，其后每年1次。随访内容包括：生存情况，血压控制情况，复查主动脉CTA了解置入支架的位置和形态，夹层假腔直径及血栓形成情况，以及所有与手术相关的并发症。 2结果 19例患者经左桡动脉穿刺造影行腔内隔绝治疗均获成功，支架全部成功置入左锁骨下动脉开口下方，均置入1枚支架。手术操作过程顺利，历时2~5 h，出血30~110 ml。术后行主动脉造影提示夹层裂口完全封闭，未见明显内漏，无瘤体破裂，无中转开胸手术，无围手术期死亡，成功率为100%。桡动脉穿刺口无出血或血肿发生，无桡动脉闭塞等缺血症状。术中、术后无心、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症及死亡发生。术后随访，患者复查螺旋主动脉CTA提示假腔缩小或消失，无支架移位等并发症发生。 3讨论 主动脉夹层动脉瘤病情凶险，病死率高，是心血管疾病中最常见的危重病之一。治疗的目的是修复或封闭撕裂口的近端，假腔封闭，避免夹层的进一步发展、破裂，保持血液从真腔内流过。传统开胸手术创伤大，并发症多，术后死亡率较高。Dake等【3】首次应用腔内隔绝术治疗主动脉夹层获得成功,开创了主动脉夹层微创治疗的先河。研究表明Debakey Ⅲ型主动脉夹层腔内隔绝术治疗的1年病死率和并发症发生率明显低于传统开胸手术【4】。此项技术为合并严重并发症、高龄患者、预期不能耐受传统开胸手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者带来了福音。 主动脉夹层动脉瘤发病的24 h内称为超急性期，适宜行手术治疗；从24 h到14 d为急性期，此期死亡率非常高，为手术禁忌症。Nienaber等【5】提出该手术的适应证：(1)近端破