老年人医院获得性肺炎75例临床研究.docVIP

老年人医院获得性肺炎75例临床研究文章编号：1008-6919（2007）03-0068-01 中图分类号:R563.1 文献标识码：B 【经验交流】 医院获得性肺炎（HAP），是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎【1】。易见于老年体弱，慢性疾病或危重患者，由于老年人医院获得性肺炎起病隐匿，临床表现不典型，因此总结经验进一步提高本病的诊治水平，降低老年人病死率很有必要，现将我院2006年1月～2006年12月收治的老年人医院获得性肺炎共75例报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 75例中男60例，女15例，年龄55～83岁，基础疾病分别为慢性阻塞性肺疾病及肺心病20例，脑梗塞5例，糖尿病15例，高血压、心脏病10例，肺癌20例，喉癌3例，食道癌15例，每例均合并患有2种以上疾病。75例均给与氧气吸入，雾化吸入33例，气管切开3例，全部患者均曾用多种抗生素药物治疗，多数患者卧床在1个月左右。 1.2 诊断标准【2】 ①入院48h后出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重。②发热。③肺部体征和湿罗音。④白细胞计数增高或减低。⑤胸部X线示新的炎性病变。⑥痰培养出病原菌。 1.3 症状与体征 75例中起病急骤32例，缓慢起病43例，部分患者临床表现发热、胸闷、憋气、呼吸心率加快为主；部分患者表现以非呼吸道症状为主，无发热，体温正常，轻微咳嗽、纳差。胸部CT示均有新的片、斑状阴影。 1.4 痰培养结果 铜绿假单胞菌20例，肺炎克雷伯杆菌12例，大肠埃希菌10例，孢氏不动杆菌10例，阴沟肠杆菌11例，白色念珠菌10例，表皮葡萄球菌2例。63例为革兰氏阴性杆菌感染，10例为真菌感染，2例为革兰氏阳性菌感染。 1.5 治疗与转归 经控制感染同时给与基础支持对症等综合治疗，HAP愈合36例，显效23例，有效率78％。死亡16例，病死率21.9％。死亡原因为多脏器功能衰竭。 2 讨论 2.1 HAP易感因素 老年人集体免疫力低下且伴有慢性基础疾病较多，吞咽和咳嗽反射减弱或消失，易发生口咽部定植菌误吸而引起医院获得性肺炎。长期吸氧、气管插管、留置胃管、反复吸痰、雾化吸入等也是HAP对易感原因之一。长期使用大剂量广谱抗生素造成机体菌群失调，从而导致革兰氏阴性菌迅速生长。 2.2 HAP病原学 细菌是HAP最常见的病原菌。本组75例患者革兰氏阴性细菌感染63例，占83.5％，可能与两年患者且患多系统疾病，长期吸氧、卧床、鼻饲、反复应用抗生素等有关。 2.3 HAP临床特点 ①部分患者并不具备典型呼吸道感染症状，而以非呼吸道症状为主要临床表现。②免疫功能低下、白细胞不增高或者主要以中型粒细胞升高为主。③体检时双肺可未闻及湿罗音或者仅有双肺呼吸音减弱。④并发症多，如休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭和意识障碍等。⑤以革兰氏杆菌肺炎占多数，本组患者革兰氏阴性菌肺炎患者占83.5％。⑥基础疾病错综复杂，临床表现互相混淆，易于误诊或延误诊断。⑦诊断过程中要详细询问患者及知情家属，全面查体，积极进行相关的辅助检查，及早作出正确诊断。 2.4 治疗 老年HAP的治疗需要综合措施，抗感染、提高免疫功能、支持治疗、痰液引流并重视积极治疗基础疾病，但以抗感染治疗最为重要。本组75例在未获得病原菌之前，可根据经验性用药，选择抗革兰氏阴性菌的药物，待病原菌明确后再参考药敏实验结果予以调整。本组75例均选用头孢吡肟，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他?巴坦，亚胺培南或者联用左氧氟沙星。环丙沙星或者奈替米星，治疗10～21d，平均14d。考虑本组为老年患者，氨基糖甙类对肾功能有一定损害，一般短期应用不超过1周。重症肺炎抗生素先应用10d左右，症状好转后停用1周，再继续应用10d左右，直至肺炎吸收，大部分均取得较好的疗效。对真菌感染的患者我们在停用抗生素的同时，使用氟康唑也取得较好的疗效。 2.5 预防 ①长期卧床患者应采取办卧位，头部太高30o～45 o，以有效减少吸入HAP的发病。②对昏迷的患者要定时吸引口腔分泌物做好口腔护理。③对呼吸治疗器械要严格消毒灭菌。④尽量使用无创通气。⑤医护人员要严格执行无菌操作，手部清洁是预防HAP简洁而有效的措施。⑥老年胃液酸度下降，避免乱用止酸剂。⑦避免长期滥用抗生素。⑧可给予老年易感人群每年注射肺炎链球菌肺炎疫苗。 1