农民健康保险身心障碍诊断书农民健康保险身心障碍诊断书.pdf

農農民民健健 康康保保險險 身身心心障障礙礙診診 斷斷書書 本身心障礙診 斷書 將由開 具醫療 院所 逕寄 勞動部 勞工保險局 被保險 人須持本證明及相關 文件 至投保農會申請 身心障礙 給付 農民健 康保險 身心障礙診 斷書逕寄 勞動部 勞工保險局證明書 農保被保險人姓名： 身分證統一編號： 出生日期：民國 年 月 日 身心障礙部位： 樣 本院（所）開具上述被保險人之農保身心障礙診斷書將逕寄勞動部 勞工保險局，特此證明。 醫事機構代號： 醫療院所名稱： 醫院（診所） 圖記 本 中 華民 國 年 月 日 辦理農保 身心障礙 給付應注意事項 ： 1 、醫療院所於開具農民健康保險身心障礙診斷書後，請將「農 民健康保險身心障礙診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明 書」填妥蓋章後撕下交由被保險人收執申請給付，並於 5 日內以掛號郵件寄送勞動部勞工保險局 (郵資由勞動部勞 工保險局支付) 。 醫院（診所） 2 、被保險人收到「農民健康保險身心障礙診斷書逕寄勞動部 圖記 勞工保險局證明書」後，請持本證明書至農會填具「農保 身心障礙給付申請書及給付收據」並依各身心障礙種類檢 附相關檢查報告、 X光片、照片等(逕向醫療院所洽取) ，交 由投保農會蓋章後寄送勞動部勞工保險局申請給付。 3 、申請眼睛、皮膚及胸腹部臟器之胰臟、胃、脾、腎臟、腸、 肛門、膀胱、生殖器、乳腺障礙身心障礙給付，依法應由 樣 全民健康保險特約醫院出具(不得由診所出具) ；申請胸腹 部臟器之心臟、肺臟、肝臟機能障礙身心障礙給付，依法 應由地區教學醫院以上、行政院衛生福利部新制醫院評鑑 優等以上、或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全 民健康保險特約醫院出具。但居住於澎湖縣、金門縣、連 江縣之被保險人不在此限。 4 、本診斷書所載之障礙部位及症狀，應以治療後，症狀固定， 再行治療仍不能期待其治療效果而診斷為永久身心障礙當 時之症狀開具。 5 、農保被保險人申請身心障礙給付時，請用本專用表格，每 一勾填處及每一頁面相連處均應加蓋醫師章，始為有效； 診斷醫師請視治療結果，依專業認定，詳實填載，切勿徇 情並防範假冒。至於診斷書所載內容是否符合給付標準， 由勞動部勞工保險局逕依相關法令規定認定。 本 6 、以詐欺或其他不正當行為領取保險給付者，除須追還溢領 之給付外，並按其領取給付金額處以2倍罰鍰，涉及刑責者 ，將移送司法機關辦理。 農民健 康保險 身心障礙診斷書 勞保局受理號碼 ◎請醫師出具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項障礙說明。 年33- 姓 出生 前 身分證 民 年 月 日 名 日期 國 統一編號 地 電話 ：（ ） 址 手機： 造 成 障 礙 之 傷 病 在 本 院 (所 )診 療 情 形 診斷障礙傷病名稱 診 斷障礙 部 位 上項傷病初診日期