妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点.doc

摘要：目的.对妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理。方法.选取1124例腹腔镜手术患者的临床资料进行回顾分析，总结术中发生输尿管损伤患者的临床特点，并提出相应的处理对策。结果.本组患者中有7例术中发生输尿管损伤，发生率为0.62%，均通过手术治疗，预后理想。结论.输尿管损伤是临床妇科腹腔镜术中较为常见的并发症，手术医生应给予高度重视，术后需加强临床监测，如患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，必须警惕是否为输尿管损伤，进行及时有效的处理。 关键词：妇科腹腔镜术；输尿管损伤；临床特点 近年来，随着腹腔镜技术的改善和成熟，在临床上的应用日益广泛，尤其是腹腔镜术的微创伤、恢复快、操作便捷等特点，为临床医生和患者所接受[1]。但在腹腔镜手术中，会出现多种并发症，输尿管损伤就是其中最为严重的一种，这不仅影响到临床疗效，也增加了手术风险和患者痛苦。因此，为避免该该种并发症的发生，应进一步提升腹腔镜手术的水平。本文对1.124例腹腔镜手术患者中的7例输尿管损伤患者的临床情况进行回顾分析，现报道如下。 1.资料与方法 1.1.临床资料 .收集2014年2月～2015年2月湖南省常德市石门县人民医院妇科收治的1.124例腹腔镜手术患者的临床资料的临床资料，并进行回顾分析。其中，7.例患者术中发生输尿管损伤，年龄33～48岁，平均（41.2±3.4）岁；子宫腺肌症2例，子宫肌瘤5例，均接受子宫全切术。 1.2.方法 .7例患者均在术后10.h～7.d出现症状，4例术后当天有症状表现，2例术后3.d有症状表现，1例术后7.d有症状表现。具体表现为：腹痛、腹胀、尿量少、发热、腹膜炎等。均通过B超和静脉肾盂造影检查，其中B超检查显示盆腔有明显积液，输尿管显著扩张，一侧肾脏积水，均通过造影证实。检查表明，左、右侧输尿管损伤分别为3例和2例，双侧输尿管损伤2例。 2.结果 本组.1.124.例接受妇科腹腔镜手术治疗患者中，有.7.例出现输尿管损伤，发生率为0.62%。2例在术后7.d内实施输尿管吻合术和置管术；3例实施单一性输尿管置管术；1例在术后第7～10.d内实施开腹输尿管膀胱再植术。术后均得到3～12.个月的随访，对肾功能、尿常规、泌尿系统.B.超等进行复查，7例患者均发现及时并进行了有效处理，预后良好，未出现其他严重性并发症。 3.讨论 3.1.腹腔镜术中输尿管损伤发生情况. 在妇科腹腔镜手术中，输尿管损伤是最罕见且严重的并发症。国内有报道称，妇科术中输尿管损伤发生率在.0.14%～0.16%；在妇科腹腔镜手术中的发生率最高达到3.7%[2]。本研究中，有7例患者术中出现输尿管损伤，发生率为.0.62%，和报道结果基本一致。主要是在子宫全切术中出现。 3.2.输尿管损伤位及原因. 因输尿管的解剖位相对特殊，在进行骨盆漏斗韧带、子宫血管及其骶骨韧带等部位处理中易造成输尿管的损伤[3]。具体包括这几个部位：一是输尿管位于骨盆漏斗韧带及髂血管分叉部位；二是输尿管走形在子宫动脉下侧邻近宫颈部位；三是输尿管邻近阴道穹窿接近膀胱部位。而在腹腔镜术中造成输尿管损伤的原因主要有这几个方面：（1）解剖位有所变化，由于盆腔内肿瘤占有移位、内异症或炎性病变粘连等造成输尿管解剖位变化，特别是内异症患者通常会合并输尿管子宫下段移位，在子宫或宫颈肌瘤瘤体较大时，子宫的下段会显著膨大，边缘和输尿管相接近，都易造成输尿管的损伤。（2）手术损伤，在术中出现大出血等情况时，在未明确原因情况下盲目应用钳夹或在缝扎止血时导致输尿管损伤。在实施广泛性子宫切除术时，术中需要对输尿管进行较长游离，而导致输尿管鞘膜不同程度损伤，进而导致输尿管缺血坏死而瘘管；或在术中剥离时，对输尿管神经造成损伤，导致输尿管蠕动乏力、管腔显著扩张，引起缺血而出现尿瘘[6]。（3）热损伤，腹腔镜术中通常需要应用到电凝、电切等方法对组织进行处理，特别是电凝较久或运行功率偏大，所产生的热能可能会导致输尿管的局部血供受到损伤而出现尿管瘘。（4）适应证不当，伴随临床医疗技术的创新和发展，腹腔镜术是适应证有显著扩展，禁忌证也随之变小，但不应为手术而忽视该方面的选择，要不然会增加术中损伤发生可能性。 3.3.诊断及处理 .输尿管损伤的表现主要是输尿管的狭窄、梗阻、管瘘及断裂，引起的临床表现则主要是尿量减少、下腹部胀痛、腹水、阴道流液，病情严重的会引起腹膜炎，发生急性肾功能不全[4]。这些症状表现出来的早晚和输尿管损伤部位、大小存在密切关系，同时和医务人员警惕性有较大关系。术后数天内有症状的，通常是损伤较大的，有可能为输尿管出现断裂，尿液大量进入腹腔，或被横行钳夹，而出现完全梗阻。症状表现较晚的，损伤一般较小或因输尿管缺血坏死造成的，临床症状缺乏特异性，主要是腹胀、腹痛、发热、阴道流液等，和术后感染容易混淆。所以，术后医护人员应有