情绪行为障碍学生.DOC

「情緒行為障礙」學生訪談資料 教師、家長訪談紀錄表 （本表由心評人員填寫） 訪談日期： 學生姓名： 晤談者： 受訪者(教師)： 關係： 相處時間： 受訪者(家長)： 關係： 相處時間： 孩子的天生氣質(訪問家長) 孩子的天生氣質(九項)：針對出生至三歲期間的活動量、規律性、趨避性、適應性、情緒本質、反應閥、反應強度、注意力分散度、堅持度等特性為何？ 氣質 特 性 活動量 活動量是指一天24小時中孩子所展現的所有動作的頻率和速度什麼時間睡覺、醒來等，不但時間一定，量也都很一致不見得趨性強的孩子適應性就高指孩子一天中表露於外的情緒，是屬於正向的或負向的指孩子對內在、外在刺激所產生反應的激烈程度指孩子是否容易被外界刺激，如聲音、光線、人、事、物所干擾而改變他正在進行的活動孩子正在做或正想做某件事時，因外來的阻礙或困難時仍繼續維持原來的活動或放棄） a. 實際後果 學生獲得什麼？ 學生避免什麼？ 行為持續的期間 處遇計畫 效果 a. 特定情境 行為 型態 頻率 維持時間 強度 b. 實際後果 學生獲得什麼？ 學生避免什麼？ 行為持續的期間 處遇計畫 效果 b. （4）上述的行為，哪些是有可能會同時發生? 是否在同一時間發生? 發生時是否有前後順序? 是否發生在相同的情境? 定義環境中可以預測或誘發行為問題的遠因(訪問教師及家長) 環境中可以預測或誘發行為問題的遠因 服用藥物 學生是否有服用藥物，是什麼藥物? 如果有服用藥物的話，你認為該藥物會如何影響學生的行為? 生理疾病 任何可能會影響學生行為問題的疾病或生理狀況(包括: 氣喘、過敏、癲癇、和生理期有關的問題…) 睡眠狀況 描述學生的睡眠狀況，並說明在什麼情況下可能會影響學生的行為? 飲食狀況 描述學生的飲食狀況，並說明在什麼情況下可能會影響學生的行為? 定義環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子(訪問教師及家長) ※說明：請選擇一項〝最主要的問題行為〞來回答，若要填寫兩項以上，請自行複製表格 環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子(近因) 問題行為：　　　　　　　　　　　　　　　　 時間 什麼時候行為最可能與最不可能發生 最可能 最不可能 環境因子 在什麼環境，行為最可能與最不可能發生 最可能 最不可能 人物 和什麼人在一起，行為最可能與最不可能發生 最可能 最不可能 活動 進行什麼活動時，行為最可能與最不可能發生 最可能 最不可能 其他 可能會誘發行為問題的任何因素，例如:噪音、燈光 描述最有可能誘發此行為問題的一件事 簡短描述學生的行為在下列情況下如何受到影響 你要求他做困難的課程時？ 你中斷他所喜歡的活動，例如:吃冰淇淋或看電視… 你不預期的改變他的行程或活動 當他得不到想要的物品時 當你沒有給予注意力或讓學生獨自一人太久(例如15分鐘) 行為ABC摘要表 行為發生的情境 (地點/活動/事件) 或遠因 預測因子 (造成行為的重要立即因子) 問題行為描述 (行為的表現) 行為維持的後果 (問題行為後環境的改變) 備註：請心評人員綜合老師與家長的訪談結果(必要時入班進行行為觀察)，填寫行為ABC的摘要分析，並儘可能詳細描述。若無法確定行為的立即因子或行為維持的後果，可就所收集之相關資料呈現即可，但標明並不確定。 孩子鑑定前曾經接受過的特教服務？(訪問特教承辦人員) 孩子是否曾經入資源班？期間有多久？輔導老師是誰？是否接受特教方案服務？是哪類的方案？期間有多久？輔導老師是誰？若是該項