冠状动脉扩张的认识现状.docVIP

冠状动脉扩张的认识现状复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所 作者：黄浙勇　葛均波　 2011-3-27 1 定义和发生率 冠状动脉扩张指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常节段的1.5倍[1]，不同文献定义有所不同。CAE可单发或多发，可为囊状（瘤体横径大于长径）或梭形（瘤体横径小于长径）。临床上一般将局限性冠状动脉扩张称为冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）或冠状动脉瘤样扩张。Markis等[2]根据病变范围将CAE分为四种类型：二支或三支血管弥漫性扩张（I型）；一支血管弥漫性扩张，另一支血管局限性扩张（II型）；单支血管弥漫性扩张（III型）；单支血管局限性或节段性扩张（IV型）。 1967年前CAE流行病学资料[3]均来为尸体检查，检出率为1.4%，好发于右冠（68%），其次为左主干（39%）、前降支（17%）和回旋支（17%）。在随后的诊断性冠脉造影检查中，缺血性症状患者CAE检出率为0.3%～4.9%[1,4]，最常见于右冠的近中段（68%），其次为前降支近段（60%）和回旋支（50%）。左主干少见（3.9%），检出率为0.1%。 2 病因和发病机制 根据构成比的高低，CAE的病因主要有以下几种[5]：⑴动脉粥样硬化（约占50%）：最常见，动脉粥样硬化病变一般情况下局限于内膜层，主要表现为内膜增厚、纤维化和大量脂质沉积，引起管腔狭窄或阻塞；当病变累及血管中膜和外膜时，导致血管重构和扩张。因此，Swaye等[1]认为CAE并非一单独疾病，而是梗阻性冠状动脉疾病的一种变异型。⑵川崎病（约占17%）：儿童和青少年的多发CAE通常为川崎病的晚期并发症。急性期（发病10天内）使用免疫球蛋白可使CAE发生率从23%降到5%，巨大动脉瘤发生率从5%降到1%，川崎病诊断和治疗延误将明显增加CAE的发病率[6]。川崎病存活患者即使无症状，也可出现巨大CAE，常发生严重冠心病甚至心肌梗死。⑶结缔组织疾病[7]、系统性动脉炎（如结节性动脉炎、大动脉炎）和马凡氏综合症（约占10%～20%）。⑷血管感染性疾病[8]（约占11%）：如真菌性或脓毒性栓子、梅毒、疏螺旋体病等。⑸其他罕见的原因有神经纤维瘤病、肿瘤、心脏原发性淋巴瘤、先天性CAE、Ehler-Danlos综合症、高免疫球蛋白血症E综合症等[9]。近年来介入相关性CAE日益增加[10,11]，TAXUS-V试验资料[12]显示, 紫杉醇药物支架植入术后CAE发生率为1.4%，金属裸支架为0.2%。 由上可见，CAE只是众多原发病引起的一种共同的病理过程：在各种物理、化学、生物学因子（如高血压、烟草刺激物、高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化进展、慢性EB病毒感染、遗传因素等）的作用下冠状动脉血管壁异常变薄并扩张。目前CAE发病机制主要有以下几种假设。 2.1 炎症假设 血管细胞粘附分子-I（VCAM-1）、细胞间粘附分子-1（ICAM-1）和E选择素等可溶性粘附分子表达于血管内皮细胞和炎症免疫细胞表面，介导白细胞向血管内皮的粘附和迁移。研究发现单纯CAE患者血浆可溶性VCAM-1、ICAM-1和E选择素显著高于梗阻性冠脉疾病患者（无扩张病变）和冠造正常患者；扩张节段的总长度和血浆中此类粘附因子水平显著正相关[13,14]。另外，单纯CAE患者的炎症指标如血浆C反应蛋白和白介素-6水平高于冠造正常患者[15]。上述研究提示细胞因子诱导的广泛全层性血管炎症是动脉重构和扩张的一个重要发病机制。 2.2 基质降解假设 基质金属蛋白酶（matrix metalloprotelnases，MMP）（如胶原酶、明胶酶、基质溶解酶等）主要作用为降解结缔组织的结构蛋白，可减弱血管壁的连接组织，血管壁薄弱而扩张从而参与了CAE的发生。MMP表达调控的关键步骤为转录水平的前列腺素E2-cAMP依赖性通路，在炎症细胞因子、激素和生长因子刺激下转录活性增强。MMP活性受组织特异性抑制物（tissue inhibitor of metalloprotelnases，TIMP）调节，TIMP由平滑肌细胞和巨噬细胞分泌，生长因子上调其活性，一些白介素下调其活性。Tengiz等研究发现CAE患者瘤样扩张的血管壁中MMP-2、MMP-3、MMP-9和MMP-12表达升高，而TIMPs表达下降。MMP和TIMP表达失衡可导致通过基质成分特别是弹力层的降解，导致冠状动脉瘤样扩张的发生发展[16]。 2.3 基因易感性 单纯CAE又叫扩张性冠状动脉病，为剔除动脉粥样硬化、结缔组织疾病和其他心脏疾病后的一种排除性诊断，冠造检出率极低，仅为0.1%～0.32%。遗传因素可能是此类患者的易感性基础。目前研究发现和CAE相关的基因改变有：HLA-DR B1*13、DR16