首先预防脑血管病.docVIP

脑血管病的一级预防 缺血性脑血管病是中风的主要原因，约85％的中风是缺血性的，动脉粥样硬化是基础，中风存活的患者面临的最大的问题是再发作和其他缺血性事件的发生，在一个1631例中风存活的患者的回顾性研究发现累计的再次中风发作、急性心梗和 血管性死亡在0.5，1，2，3年分别是4.2％,6.5％,9.8％11.8％。大的临床随机研究证据也显示再次中风是非常有可能的。中风也是死亡的最主要的因素，10年的死亡率是79％，其中最主要的原因是初次中风发作27％，心血管病变26％。缺血性脑血管病也被认为是最有可能预防的疾病，估计80％的中风发作可以使用现代手段预防其发作，这些手段包括抗高血压、降脂、抗栓以及外科及血管内治疗等，这就需要在第一次出院时给患者长期的治疗方案，密切监测治疗的过程。但是，不是所有的医生会如此负责，有部分患者出院后甚至没有任何抗血小板和抗凝治疗。 第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 　　目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。 目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 　　 第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理 　　 一、高血压 　　高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%. 　　建 议： 　　（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量（见表9）。 　　（2）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 　　（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。 　　（4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗（见附录Ⅱ-1）。 抗高血压治疗可以有效降低中风再发作，PROGRESS 研究（PROGRESS Collaborative Group.）报告了特殊的抗高血压药物，应用培多普利，联合或不联合吲哚帕胺，都会可以降低28％中风的再发作。ACCESS研究显示与安慰剂相对照，在中风发作的24小时之内早期使用坎地沙坦可以减少一年内血管事件（9.8％/18.7％），且降低12个月的死亡率（2.9％/7.2％）。这些结果提示我们可能夸张了急性期降低血压可以诱发神经功能障碍的结论。虽然在急性期介入抗高血压治疗是目前提倡的比较激进的方法，但是小剂量的使用如每天使用坎地沙坦 4mg 单独或联合应用，对于中风的二级预防是必要的。 在选择抗高血压药物方面还存在着争议，PROGRESS和ACCESS研究建议使用ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs），对中风的二级预防是有效的。HOPE研究也证实了ACE抑制剂雷诺普利对预防中风的发作、心梗和心源性死亡方面以及大于55岁伴有其他血管危险因素的人群是有效的。LIFE研究显示氯沙坦在预防中风方面优于β-受体阻滞剂 氨酰心胺，另外，ALLHAT研究发现在ACE抑制剂、利尿剂，和钙离子通道抑制剂在预防中风的发作方面存在着差异，利尿剂更有优势。也有证据显示ACE抑制剂对非洲籍美国人没有效。VALUE研究显示钙离子通道拮抗剂、氨氯地平与代文的作用相似。由JNC7建议的在中风患者应该控制血压是有道理的。 二、心脏病 　　 冠脉病变（CAD）、外周血管病变（PAD）和脑中风／TIA动脉血栓形成的机制相同，这些病变相互之间有着交叉的风险，据估计，20％－40％的中风患者具有隐匿性的心肌缺血，25％－60％有颈动脉病变的患者没有明显CAD但是有心肌缺血试验异常或造影能够发现明显的CAD。一个老年中风患者的研究发现56％的患者伴有CAD，28％的患者伴有PAD，相反，在32％的CAD患者和42％的PAD患者中伴有中风发作。TIA被认为是其他缺血的危险的信号，一旦发现TIA，必须要立即给与评价，找出导致发作的危险因素和发生的机制，及时给与早期的阻断。 有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。 　　建 议： 　　（