神经系统护理评估-泰兴市中医院.pptVIP

神经系统常见异常状况识别 颅内压增高 脑疝 呼吸功能 血压异常 体温异常 尿潴留 水电解质紊乱 血糖异常 …… 脑疝 脑疝 典型表现： 意识障碍-昏迷 病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 呼吸节律异常(深大)，脉搏减慢，血压升高 去大脑强直 脑疝 典型表现： 颈枕部疼痛或颈肌强直 呼吸抑制、缓慢或不规则 意识清楚但烦躁不安 四肢肌张力减低 生命体征改变及急性颅内压增高表现 疼痛的评估 疼痛部位 疼痛性质 加剧或缓解疼痛的因素 疼痛强度 疼痛持续时间 疼痛影响 疼痛伴随症状 疼痛的分级及评估频率 轻度疼痛(1-3分)：每日评估一次疼痛评分 中度疼痛(4-6分)：每班评估 中度疼痛(7-10分)：每小时评估，直至疼痛评分≤3分 评估的时间为静脉用药后15分钟内，肌肉注射及皮下注射后30分钟内，口服及肛门用药后1小时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估一次。评估结果记录在护理记录单上。 主诉疼痛程度分级法 0级：无疼痛 Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服药镇痛药物，睡眠受干扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 数字疼痛评分法 面部表情量表法 强阿片类药物 (吗啡、美散痛、 哌替啶、二氢 吗啡酮等)+ 弱阿片类药 物+辅助药物 弱阿片类药物 (可待因、氧可酮 等)+辅助药物 非阿片类药物 (阿司匹林、扑热息痛、 布洛芬、消炎痛等) +辅助药物(多虑平、 安定、地塞米松、 强的松) 中度疼痛 疼痛的三阶梯治疗法 轻度疼痛 重度疼痛 谢谢大家！ * 神经系统疾病护理评估 1.神经系统基础专科评估 2.异常状况的识别 3.疼痛的相关评估 评估内容 专科评估 意识 瞳孔 语言 面神经 肌力 肌张力 感觉 病理征 脑膜刺激征 吞咽功能 其他评估 生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤黏膜 精神状况 自觉症状 …… 意识障碍的分类 以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡—是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答问题，停止刺激又继续入睡。 昏睡—是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 以觉醒度改变为主的意识障碍： 昏迷—是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 以觉醒度改变为主的意识障碍： 浅昏迷—意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。 中昏迷—对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少，对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。 深昏迷—对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作，眼球固定，各种反射消失，大小便失禁，生命体征有明显改变。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊—表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激有反应，但低于正常水平。 谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。 特殊类型的意识障碍 无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。