类风湿性关节炎--合理用药.ppt

主讲人： 李学玲 是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 关节表现：疼痛、肿胀、功能下降，关节畸形和功能障碍。 关节外表现：类风湿结节、血管炎，多器官损害等。 二、 临床表现 4、RA的关节受累特点 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 1小时 （二）关节外表现 1、全身表现 发热、乏力、体重下降 2、皮下结节 3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统 2）类风湿血管炎—任一系统 甲床或指端小血管炎，少数局部缺 血性坏死 ，可出现巩膜炎、严重者巩 膜软化，影响视力 3)其他 发热、劳累、体重下降 等 系统性表现： 呼吸系统、 心 、肾 、神经系统 、眼 、干燥综合征、 非甾体抗炎药不良反应 最常见：胃肠道反应如恶心、呕吐、消化性溃疡等 肾功能损害 转氨酶升高 【慢作用抗风湿药】 1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）: 1.0gbid or tid 2-3g/日； 不良反应：恶心、上腹部不适，对磺胺过敏者禁用。 2.甲氨喋呤（MTX）： 7.5mg口服或肌注，1次/周。 不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害等。 3.羟氯喹（HCQ）： 200mg口服qd or bid ； 不良反应：视网膜损害，故6个月检查1次。 4.金诺芬（瑞得）： 3mg口服bid；3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。 不良反应：皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。 联合治疗方案 1.两种慢作用药可同时联用，但两者NSAID不能同时用。 2.MTX+柳氮磺胺吡啶；MTX+羟氯喹等。 生物制剂 1.TNF-a单克隆抗体 2.人可溶性TNF受体融合蛋白 ------疗效和副作用差异大 E N D 实 验 室 检 查 1、血象：有轻至中度贫血， 2、 C反应蛋白和血沉增高 -------判断疾病活动性 3、 类风湿因子（RF） 60%-80%患者有高水平RF 与疾病活动性、严重性有关 另有30%病人阴性 但3-5%正常人可出现 X 线 检 查 X线早期-----关节周围软组织肿胀， 关节附近轻度骨质疏松， 继之----关节间隙狭窄，关节破坏， 关节脱位或融合 ? 关节改变 美国风湿病会学1987年分类标准 1. 晨僵持续至少1小时（每天） * 2. 有3个或3个以上的关节肿 * 3. 腕、掌指、近指关节肿 * 4. 对称性关节肿 * 5. 皮下结节 6. 血清类风湿因子含量升高 7. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） * 至少6周 4项可诊断 治疗 治疗原则-------缺乏根治治疗 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标。 1、迅速给予非甾体抗炎药NSAIDs ---- 减轻关节肿痛 2、尽早使用缓解病情抗风湿药 DMARDs ---以减少或延缓骨破坏。 3、糖皮质激素---关节症状严重、关节外症状 【药物治疗】 非甾体抗炎药NSAIDS 缓解病情抗风湿药 DMARDS 糖皮质激素 植物药 一、非甾体抗炎药 1.环氧化酶（COX）-1特异性抑制剂： 小剂量阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片） 2.COX非特异性抑制剂： 吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.6~1.0gtid、芬必得0.3gbid等 3.COX－2倾向性抑制剂： 萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等 4.COX-2特异性抑制剂： 塞来昔布100mgbid、罗非昔布25mgqd 二、慢作用抗风湿药 柳氮磺胺吡啶（SASP） 2-3g/日 甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef） 10-20mg/日 青霉胺（Pen）