结石性胆囊炎现代.ppt

结石性胆囊炎现代诊治 朱郁飞 结石形成原因 (1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。 分类 　①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。 　　②胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“ 东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。 　　③混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。 结石性胆囊炎病理及发病机制 90%-95%胆囊炎合并胆结石。结石阻塞胆囊颈部或胆囊管，使胆囊膨胀，腔内压力增高激发粘膜损伤，还由于磷脂水解级色素吸收及前列腺素的释放。可引起单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎，坏疽性胆囊炎。患者的胆汁内可培养出细菌，以大肠埃希菌常见，其他尚有链球菌，葡萄球菌，伤寒沙门菌等. 临床表现 1、34%-50%的胆囊结石或结石性胆囊炎吴明显症状。特别是老年人。 2、症状一般为消化不良，胃肠功能紊乱。 3、一般较大的结石不引起强烈症状，而不太大的结石易引起胆囊管梗阻。结石进入胆总管易引起胆绞痛，畏寒发热，呕吐症状。胆囊坏疽发生时有腹膜刺激征。部分病人可出现胆囊肿大。胆囊穿孔一般发生于胆囊坏疽上。部分病人亦可出现胆囊-肠道瘘。 影像诊断 1、彩超 胆囊壁的普遍增厚；胆囊萎缩；脂肪餐前后超声测量无收缩功能。结石的点状或团块状回声办声影。但泥沙样结石往往无声影。 肝外胆管结石 结石的胆管近端扩展，内径多》6mm,管壁增厚，可见强回声光团。后方伴有声影。 肝内胆管结石 出现强回声光团，后有声影。近端有肝内小胆管扩张，与伴行的门静脉形成平行管征。 注：彩超对胆囊胆管的显影率远高于x线胆囊造影，敏感性超过CT，但易受肠胀气影响显影不清。在胆汁充盈状态可显示出1mm大小的胆石，直径》2mm的胆石呈典型超声图像。国外资料证明其准确率达95%，成为胆囊炎，胆石症首选影像诊断方法。 CT 胆囊颈部或胆囊管结石；胆囊积液或胆囊周围积液；胆汁密度增加；胆囊积脓时CT至高达30HU；胆囊壁增厚，可达3mm以上；胆囊坏疽时可看到胆囊腔内积气和胆囊周围脓肿形成；发生穿孔可见胆囊壁局部的连续性破坏。 鉴别诊断 急性发作期 需与原有的消化不良，慢性上腹痛病史者。食管裂孔疝，慢性胃炎或不典型溃疡；剑突区疼痛应与心绞痛；表现为急腹症应与急性胰腺炎，肾绞痛等鉴别。 慢性结石性胆囊炎 与胆囊胆固醇沉积症，黄色肉芽肿样胆囊炎，瓷瓶样胆囊，胆囊癌等鉴别。 瓷瓶样胆囊 临床上多无明显症状，经口服胆囊造影或彩超发现。病理可见局灶出血，慢性炎，坏死，纤维化，及上皮化生。本病癌变率很高，达22%，确诊后应行手术。 胆囊癌 70%-80%的胆囊癌合并胆囊结石。随胆石的增大，癌的发生率增加。大于3cm的胆囊结石比大于1cm的结石癌变率高10倍。胆石的刺激可使胆囊上皮癌变。主要临床表现为右上腹疼痛和胆囊肿块。黄疸是晚期表现。彩超可见胆囊腔内结节状肿块。一旦确诊只有10%的病例可切除肿瘤，无法切除者可行内引流术。 治疗 非手术治疗 急性结石性胆囊炎 予禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛（舍下服硝酸甘油，阿托品，必要时予哌替定）。选用胆汁中浓度高的药物，首选氨苄西林，可选用第三代头孢，碳青霉希类，或B内酰胺类抑制剂复合物，如头孢哌酮舒巴坦。考虑合并厌氧菌感染时，可予奥硝唑或甲硝唑联合抗感染。 如上述治疗后胆管结石移动，梗阻解除，症状缓解，可择期手术。如腹痛加重，体温、血白细胞持续升高，出现腹膜刺激征应尽早手术。 碎石融石疗法 是胆结石主要的非手术疗。体外中级波碎石 ：适应症为胆囊结石有症状，胆囊有收缩功能。直径5-25mm单粒结石或直径为5-15mm的2-3粒阴性结石，不愿手术或手术风险高的患者。口服融石 对胆固醇结石有效，一般为熊去氧胆酸，但复发率高，现已少用。 中药及中西医结合总攻疗法 如手术前后服用排石汤，可减轻胆道炎症排出小块结石。 慢性结石性胆囊炎的治疗 胆囊结石伴有明显症状或反复胆囊炎发作，胆