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建立有效监管机制确保新农合基金高效安全摘要:中国是一个农业人口大国，新型农村合作医疗（简称新农合）是解决大多数人民生问题的一项惠民利民工程，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。本质上属于合作医疗保险，基金采用封闭式管理。因基金总量有限，目前又条块管理，故基金有效监管就成为当前新农合管理的最大难题。如何建立基金监管机制，确保基金安全高效使用， 以解决广大农民的基本医疗保障和大病救治问题。具有重要的现实意义。 关键词:建立有效监管机制确保新农合基金安全 新农合制度覆盖全国，截止2011年，全国参合人数为8.32亿人，参合率超过97%，筹资2000多亿，2012年人均筹资达到290元，比2011年提高了50元，尽管每年参合率和筹资水平不断提高，但随着受益面加大、补偿水平的提高、医疗水平的提高和医疗费用不断地上涨，资金监管面临着越来越大的压力和挑战。建立怎样监管机制，管好新农合资金，规避风险，有效机制是根本。资金管理只有做到可控，才能达到真正意义上的运行安全。在此，笔者浅谈一点在监管工作实践中的体会和认识。 一、新农合资金监管存在的问题： (1)有的农民参合交了钱，可看病报销时，发现自己报不了销，查不到参合信息。 (2)基层卫生机构药品短缺和推诿病人的现象，造成基层卫生机构“门可罗雀”，而形成对比的却是私人诊所“门庭若市”的怪象；有的乡镇卫生院门诊治疗费用过度上涨，人次也不断攀升，有同日一人多次看门诊现象。 (3)参合病人在医院就诊时比不参合病人费用高，补偿后与不参合的费用差不多。医生给参合病人开价格贵的药品；一些大病重病住院病人补偿较低，反映在一次性耗材费用、检查费用过高；过度医疗、过度检查、过度用药等趋利现象普遍存在。虚增药品价格、虚增治疗费用，造成农民看病成本增大，影响到一些参合农民对新农合制度的信心。 (4)有些地区出现套保骗保现象，如：云南文山州检察机关共查办发生在新农合领域的职务犯罪案件21件、涉案21人，其中贪污案14件、涉案15人，贿赂案3件、涉案3人，渎职案4件、涉案4人，涉案金额500多万元。个别乡镇卫生院医生利用参合农民对就诊卡保管意识不强，长期将就诊卡压在手中，违反规定任意做为。 (5)监管机构设置、人员编制、设备经费投入等都不到位，全国很多地方都没有市级统筹，没有建立独立的机构来重点监管新农合，大多市级都是卫生行政部门的相关科室兼管，没有专职监管人员，没有专门经费，市级监管只是形式没有实质。 (6)基金总量有限，但 “小病大治、没病也治”现象造成卫生资源浪费。一些地区转诊到省级医院的8%的病人花掉了新农合1／4以上的资金，市级以上住院费用占50%以上或更多，分级医疗的制度尚未形成，造成病人流向不合理。 二、原因分析： (1)基层筹资工作辛苦、困难，农村常住人口少，找不到人，挨家挨户收现金也比较烦琐实际中难免出错，造成参合信息不准确。 (2)县乡村基层卫生机构人员、设备、设施配备不够完善，不能有效保证本区域内的常见病、多发病、慢性病能就近、及时的救治。国家对基层卫生的投入不够，造成医疗资源短缺，因执行“零差率”的基本药物制度，没有药品收入，打破了原有的补偿机制，基层医改相关措施不到位，基层卫生机构不愿配置目录药品，后续管理机制不够有效和建全，没有有效调动卫生技术人员的积极性，激励和引导卫生专业人才，克苦钻研专业知识提高医疗水平，靠自己的辛勤工作为病人解除痛苦来取得合理的报酬。 (3)新农合制度模式设计不够合理和完善，虽与人均筹资水平低和防范风险有关，但对参合农民而言，个人筹资虽不多，而占农民收入支出比相对比较重，并逐年上涨，按年参合清零运行，年内有效，不设个人帐户，节存不能滚存以后年度，门诊虽为家庭帐户也是按年清零，对没发生门诊或住院费用的参合农民，体会不到新农合好处，一方面影响农民参合的积极性，另一方面个别地方出现了乡镇卫生院医务人员与参合农民共谋多看门诊多开药或套取农合资金，造成资源浪费和加大基金风险。 (4)市级没有统筹也没有建立独立的新农合监管机构，或因机构设置、人员、经费等不到位，造成监管不力，容易滋生职务犯罪。县级则管办结合，尽管卫生行政部门兼管新农合有其天然的优势，但精力有限，有时还有利益冲突，难于取舍，难免顾此失彼。没有设立专门的基金监管机构与这么大的资金量来说是极不对称的，出现问题在所难免。而付出的代价却是参合农民的利益，得不偿失。 (5)人们的就医观念、保障水平提高刺激了医疗消费等原因都导致了新农合域外转诊率逐年上升。而县级新农合经办机构对上级医院缺乏有效监管手段是域外转诊次均费用处于高位的重要原因。医改现阶段，县级以上医院还没有深入到补偿机制改革，以药养医的固疾没有