江西医院评审申请书.docVIP

江西省医院评审申请书 我院按照《医院标准与细则》经过认真与自我评，自评申请于 年 月接受医院评审。 2、所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。 院长（签名）： 申报日期：评审办公室1、同意受理□ 2、不同意受理□ 不同意受理的原因：资料不全； 自评不合格；不合格且整改期限未到；新建医院未满3年；撤销等次或评审结论不合格未满年；⑨。2、医院评审准备情况 医院评审准备情况主要应包括以下内容： 1、医院准备评审开始时间； 2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等； 3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等； 4、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决措施、改进的效果评价等。 附件：医院自评结果汇总表 附件 医院自评结果汇总表 结 果 章 节 A B C D E 数量 比例（%） 数 量 比例（%） 数 量 比例（%） 数 量 比例（%） 数 量 比例（%） 第 一 章 第 二 章 第 三 章 第 四 章 第 五 章 第 六 章 合 计 3、医院A 、医 院 基 本 情 况A1床位A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4每床使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在（区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2医院数＿＿＿（所）医院 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所）协作医院 A2—1—1—4社区服务社区服务 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3就诊病人疾病构成 A2—1—3—1急诊病人前位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2住院病人前位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位） A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3——2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3——3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3——4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3——5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占总人数的＿＿＿＿％