关于征求《海洋石油天然气专业设备检测检验机构-国家安全生产监督.docVIP

附件4 海洋石油天然气专业设备 检测检验机构资质 申 请 书 申请机构： 申请日期： 国家安全生产监督管理总局制 填 表 须 知 1.本申请书适用于海洋石油天然气专业设备检测检验机构资质初次、增项、变更和延期换证申请。 2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章。 3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐。申请材料应真实、准确。文书、表格应以样式为准.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，连同正页编排页码。 6.本申请书及所附申请材料的纸质版一式两份，包含所有申请材料的电子版（光盘）一式三份。 7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。申请机构与设备出租机构是合作关系的,视为分包关系。 一、机构承诺声明 本机构自愿申请海洋石油天然气专业设备检测检验机构资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全生产检测检验机构管理规定》等法律法规及规章制度，依法从事检测检验活动。 二、本机构及所有检测检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。 四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展检测检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的检测检验结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 二、申请机构概况 名 称 地 址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网 址 法定代表人 职 务 固定电话 移动电话 主要负责人 职 务 固定电话 移动电话 联系人 职 务 固定电话 移动电话 主管单位名称 法人执照(证书)编号/组织机构代码 注册资金 （万元） 三、申请类型及资质状况 □初次 □增项（原证书号： 有效期至： ） □变更（原证书号： 有效期至： ） □换证（原证书号： 有效期至： ） 申请的检测检验能力范围： 申请类别（□海上结构 □采油设备 □海上锅炉和压力容器 □钻井和修井设备 □起重和升降设备 □火灾和可燃气体探测、报警及控制系统 □安全阀 □救生设备 □消防器材 □钢丝绳等系物及被系物 □电气仪表），共计 项。 申请批准的授权签字人： 名。 四、申请机构基本信息 设备设施特点： □固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动 人员及设备设施情况： 申请机构成立于 年，现有在编人员 名（从事海洋石油天然气专业设备检测检验在编人员 名），其中专业技术人员 名。从事海洋石油天然气专业设备检测检验专职技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名，注册安全工程师 名）。主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。 近3年从事海洋石油天然气专业设备检测检验工作经历： 五、申请机构特殊信息 对检测检验分包项目的说明（若有请填写）： 对检测检验租用设备的说明（若有请填写）： 已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）： 多场所情况的说明（若有请填写）： 六、申请的检测检验能力范围 序号 产 品/ 产品类别 依据标准（方法）名称及编号 （含年号） 项目/参数 限制范围及说明 序号 名 称 填表说明： 1.“产品/产品类别”泛指被检测对象，不仅限于产品。 2.“项目”指检测检验活动所针对的被检测对象属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化学性能”及“外形尺寸”等。 3.“项目/参数”栏应填写所列依据标准（方法）中所规定的全部项目或参数（安全标志检验除外）。如不能对标准（方法）要求的某个项目/参