外销产品责任险要保书-国泰产险要保书文书资料.docVIP

國泰產險內銷產品責任保險詢問表 Domestic Products Liability Insurance Questionnaire 請要保人填寫時注意下列事項: Applicant’s Instructions: 請回答下列問題。Answer all questions. 若填寫位置不足, 請另附其他紙張回答。If space is insufficient to answer any questions fully, attach separate sheet. 本問卷需公司所有人﹑合夥人﹑或部門主管簽章及註明填寫日期。Application must be signed and dated by owner, partner or officer. 若回答問題的答案為無的話, 請答”無”字。If the answer to any question is none, state NONE. 為保持資料正確性, 請於填妥45日內交回本公司。Please do not complete application earlier than 45 days before submission. 本公司對問卷各項填寫內容, 除作為核保及其他保險程序上之參考外, 不另為其他用途, 並予以保密。 *請以正楷或打字填寫 *Please Type or Print PART I. - 要保人資料 General Data of Applicant 中英文全名 Full Name 統一編號 (Reg. No.): □□□□□□□□  註冊地址 Principal Address  要保人是否有國內外附屬公司? 若有, 請列出名稱及地址: Does Applicant have subsidiaries or divisions? If “yes”, please state: YES (  NO ( 請選出要保人及附屬公司之經營型態 (請打():Please tick the business of Applicant and its subs. assoc. comp. 要保人 Applicant 附屬公司 Subs. Assoc. 製造商 Manufacturer 經銷商 Distributor 進口商 Importer 其他(請說明) others (please state) 以目前公司名稱從事該行業之年數:Years in business under present name: 以前有無以其他公司名稱從事該行業之經驗? 若有, 請說明:Prior experience in this business under another name YES ( NO ( 以前有無遭其他保險公司退保或拒保產品責任險? 若有, 請說明:Has any insurer ever canceled or declined your products liability? If “YES”, please explain YES ( NO ( 請列出曾提供貴公司產品責任險之保險公司:What insurers have provided your products liability cover: 保險公司(目前)Insurer (current) : _________________________________ 期間: 投保地區: (美加 (USA/Canada) ( 台灣(Taiwan) ( 其他地區 (ROW) 保險公司Insurer :_________________________________ 期間:投保地區: (美加 (USA/Canada) (台灣(Taiwan) ( 其他地區 (ROW) 保險公司Insurer :_________________________________ 期間:投保地區: (美加 (USA/Canada) (台灣(Taiwan) ( 其他地區 (ROW) 本保險預定生效日期:Proposed effective date for this policy:預定投保地區: Areas to be covered:(台灣(Taiwan) 需要之保險責任限額: 自負額:Insurance requested Limit o