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破解新型农村合作医疗“集体扶持”筹资困局〔摘要〕　“集体扶持”筹资制度是现行新型农村合作医疗制度明确的筹资制度之一，但是，由于“集体”筹资主体的制度性缺陷，以及集体筹资来源的不确定性和模糊性，导致新农合“集体扶持”筹资困局成为常态。破解新型农村合作医疗的集体筹资困局，需要明确农村集体经济组织的法律地位、财产范围和收益来源，同时将新型农村合作医疗的集体筹资主体、集体筹资来源和缴费方式制度化、规范化。 〔关键词〕　新型农村合作医疗制度，“集体扶持”，筹资困局，制度变迁，制度完善 〔中图分类号〕C916　〔文献标识码〕A　 〔文章编号〕1004-4175（2012）04-0081-05 一、问题的提出：新农合“集体扶持”筹资制度遭遇困局 可持续的筹资制度是新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）稳健运行的基础和关键。现行新农合制度建立了“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”①，规定“有条件的乡村集体经济组织应对新农合制度给予适当扶持，扶持新农合的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定。”②政策关于“集体扶持”筹资的号召性、倡导性规定，缺乏明确性、强制性和操作性；加之，我国农村集体经济组织日趋边缘化和发展水平地域化，致使新农合“集体扶持”筹资制度在实践中遭遇困局：一是在东部集体经济发达地区，统筹地区政府虽然确定了“集体扶持”新农合，但集体扶持力度在下降，并与集体经济能力不符，或者集体干脆替代农民个人缴费。二是在中西部地区尤其是贫困地区，“集体扶持”新农合极其有限，甚至空白。三是对新农合“集体扶持”筹资的统计，仅在东部发达地区有相关统计数据，多数还将其归为“其他”筹资类别③，并无“集体扶持”筹资的具体统计数据；2010年卫生部制定的《全国新农合调查制度》就无“集体扶持”筹资统计项目。总之，新农合“集体扶持”筹资困局已成为常态。 查阅现有文献，关于新农合“集体扶持”筹资困局的研究，多集中关注集体经济发展的地区差异以及集体经济弱化、空壳化等造成新农合“集体扶持”筹资困局的表征；〔1 〕有的研究则有意无意忽略 “集体扶持”筹资问题 〔2 〕 （P43-45 ）；少有研究“集体扶持”筹资困局的制度成因，更难见对“集体扶持”筹资的性质、地位、筹资主体、资金来源、筹资缴纳方式等制度内容做明晰界定和规范设计。有鉴于此，笔者试图将“集体扶持”筹资制度这一论题置于制度分析的框架加以解析，以求破解新农合“集体扶持”筹资困局，并设计可持续、可操作的“集体扶持”筹资制度规范。 二、制度变迁：新农合“集体扶持”筹资制度源流 新农合制度是对传统农村合作医疗制度（以下简称“旧农合”）的继承和创新，因而，对新农合“集体扶持”筹资制度及其困局的解析，直观的研究方法就是追溯“集体扶持”筹资制度的源流，从制度变迁中把握“集体扶持”筹资制度的性质和内容，以探寻新农合“集体扶持”筹资困局的实质。 我国农村合作医疗集体筹资制度演进经历近六十年的变迁，大致可划分为四个阶段：一是20世纪50年代中期的农业合作化高潮阶段，伴随农业合作化运动产生了旧农合，其筹资以农民互助共济为主，由农民缴纳的“保健费”和农业社公益金中提取的15%～20%成立互助医疗金以分摊农民的全部医疗费用。〔3 〕 （P334 ）这一时期的合作医疗“带有合作社性质，目的是通过农民个体间的自愿联合，共同抵御和分担医疗风险，是社区互助的医疗保障制度。” 〔4 〕 （P66 ）二是20世纪60年代集体经济阶段，在人民公社“政社合一”体制下，合作医疗筹资逐步演变为以集体经济为主，大部分合作医疗基金来源于集体经济中的公益金和公积金。〔5 〕 （P8 ）这一时期的农村合作医疗，是通过“政社合一”的人民公社集体强制性地将剩余产品分配用于医疗保障，是在集体经济公有制基础之上的、强制性的社区医疗保障制度。〔6 〕 （P174 ）三是20世纪八九十年代，随着农村经济体制改革，原来的“三级所有、队为基础”的集体经济体制，变革为家庭联产承包责任制的“统分结合、双层经营”的集体经济体制，由于政策导向失误，又受集体经济体制改革的牵制，旧农合衰落下去，少数地区对旧农合进行各种形式的改革，筹资以农民为主，集体经济为辅。〔3 〕 （P343 ）四是市场经济体制下产生的新农合，属个人、集体和政府多方筹资的社会保险制度，在实际筹资中，财政承担主要责任，农民以家庭为单位自愿参加，集体扶持。由于旧农合几起几落，特别是第一个阶段旧农合存在时间较短，第三阶段旧农合处于衰落时期，因而这两个阶段的旧农合都不具有代表性。当下，为了与新农合相区分，大多数文献结合1979年12月卫生部等部门制定的《农村合作医疗章程（试行草案）》，将上述前三个阶段的合作医疗统称为传统（旧）农村合作医疗，即指在人民公社制度下，依托集体