自己血贮血自己血输血同意书自体血储存和自体输血知情同意书年月.docVIP

自己血貯血?自己血輸血同意書 自体血储存和自体输血知情同意书 　　　 　　年　　　　　月　　　　日 本同意書について 有关本同意书 ○本同意書は日本法に準拠し、日本法に従って解釈されます。 本同意书依据日本法律，并按照日本法律解释。 ○本同意書は日本語を正文とします。その他の言語による訳文が作成された場合であっても、日本語のみが正文としての効力を有し、正文の解釈については何らの影響を及ぼしません。 本同意书以日文版为标准文本。即使有用其他语言制作的译文版，也只有日文版标准文本有效，对标准文本的解释没有任何影响。 ○本同意書の翻訳、また説明時の通訳には最善を尽くしますが、疑問を感じた場合は納得できるまで確認してください。 我们尽最大努力翻译本同意书并在说明时为您翻译，若有问题，请提出来直到您理解这些说明。 院長　殿 院长 このたび担当医師から下記について充分な説明を受け、質問する機会を得て理解しましたので、自己血の計画的　採取?貯血?自己血輸血の実施およびそれに関連して医師が必要と認める処置および検査を受けることに同意いたします。また、稀に自己血が使用できなくなった場合や必要がなくなった場合、貯血した自己血を廃棄することについても了承いたします。（以下の確認事項に?を入れて下さい。） 主治医师已就下面的内容向我做了详细说明，并给了我提问的机会，我对自体输血已有了充分的了解。我同意有计划地采取和储存自体血，进行自体输血及与此有关的医师认为必须的治疗和检查。并同意万一如果自体血不能用或不再需要时，废弃储存的自体血。（请在下面确认事项上?打勾。） □１．予定手術の予測出血量?輸血の必要性および輸血量について。 □１．预定手术的预计出血量和输血必要性及输注量。 □２．輸血を行わない場合の危険性　（循環血液量の不足による臓器不全など）。 □２．不输血的危险性　（因循环血量不足导致器官功能障碍等）。 □３．自己血輸血と献血由来製剤の比較 □３．自体血回输和由献血制作的制剂之比较 献血由来製剤 由献血制作的制剂 自体血 自分の体への負担 身体承受的负担 なし 无 あり (迷走神経反射?貧血など。 鉄剤の経口服用が必要時には　　鉄剤による気分不快?便秘など。) 有(迷走神经反射、贫血等。 需口服铁剂时，因铁剂引起的不适、便秘等。) 輸血によるウイルス感染症など 输血导致病毒感染等 稀ながらある　（B型肝炎が最も多く2012年6件。） その他のウイルス、未知の病原体のリスクあり。 虽然极少但也会发生（乙肝最多，2012年6起。） 还有其他病毒、未知病原体的风险。 新たな感染のリスクはない。 无新感染病毒的风险。 細菌感染症 细菌感染 稀ながらある 虽然极少但也会发生 稀ながらある 虽然极少但也会发生 アレルギー反応 过敏反应 軽いもの2%～重いもの0.014% 轻度2%～重度0.014% 無い 无 その他の血液製剤による異常 其他因血液制剂引起的异常 輸血関連急性肺障害 输血相关性急性肺损伤 溶血反応 溶血反应 基本的に無い 基本上没有 □４．自己血を選択せず献血由来製剤を使用するご希望があればそれに従います。 □４．如果您不选择自体血而希望使用由献血制作的制剂，本院遵从您的意愿。 □５．貯血時に採血が困難な場合があります。その場合献血由来製剤を選択致します。 □５．储存血时如果采血困难，将选择由献血制作的制剂。 □６．貯血量が多い場合、エリスロポエチンを使用することがあります。 □６．如果储血量多，可能会使用促红细胞生成素。 □７．貯血開始後、患者さんの状態が悪化した場合貯血を中止することがあります。 □７．开始储存血后，如果患者的身体状态恶化，可能会终止储存血。 □８．出血への対応が自己血のみで不足し生命に危険が生じうると判断した場合、献血由来製剤を併用致します。 その場合、本承諾書をもって献血由来製剤による輸血に同意されたものとして対応いたします。 □８．如果仅靠自体血不足以解决出血问题而有生命危险时，与由献血制作的制剂合用。 出现这种情况时，签署本知情同意书即视作同意输注由献血制作的制剂。 □９．回収式自己血輸血（術野への出血を回収し洗浄濾過して使用すること）が可能な場合、回収式自己血輸血を 行うことがあります。 □９．如果能进行回收式自体血回输（收集术野的出血，经洗涤过滤后使用），则可能进行回收式自体血回输。 □10.希釈式自己血貯血を術前に行うことがあります。 □10.也可能在术前进行稀释式自体血储血。 □11.献血由来製剤による重篤な合併症に対しては、医薬品医療機器総合機構による補償が受けられる場合が あります。 □11.对使用由献血制作的制剂而导致严重并发症，有的可以通过医药品医疗设备综合机构获得赔偿。 □1