慢性粒细胞白血病骨髓增殖性疾病.ppt

第九节 骨髓增殖性疾病 一、教学目的：结合血象、骨髓象及骨髓活检诊断骨髓增生性疾病。 二、教学要求 1.熟练掌握慢性粒细胞白血病的血象、骨髓象及细胞化学染色 2.掌握慢性粒细胞白血病的染色体及分子生物学检查、临床分期和标准。慢粒与其他骨髓增生性疾病的区别，以及与类白血病反应的鉴别 3.掌握原发性血小板增多症的实验诊断，骨髓纤维化的骨髓活检 4.了解原发性血小板增多症、骨髓纤维化的血象、骨髓象特点以及与慢粒白血病的鉴别 【概述】 慢性粒细胞白血病（CML）简称慢粒，是起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾患，主要累及粒细胞系，表现为持续性进行性外周血白细胞数量增加，分类中出现不同分化阶段的粒细胞，尤其以中性粒细胞增多为主，90%以上患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因。 本病在亚洲发病率最高，占成人白血病总数的405,占慢性白血病的95%以上，国内统计资料表明，CML仅次于急粒和急淋，占第三位。本病各年龄均可发病，但以20～50岁多见，诊断时中位年龄为45～50岁。 本病病因尚不确定，其自然病程是由慢性期进展为加速期，最后发展成急变期，一旦急变，往往在3～5月内死亡，70%患者发病1～4年内发生急变，中位生存期为3～4年，常规治疗不能延长生命。 CML起病缓慢，初期症状不明显，逐渐出现乏力、低热、盗汗、食欲减退及消瘦等。最突出的体征是脾脏肿大，就诊时往往已达脐或脐以下，质硬、无压痛，胸骨压痛也较常见，随病程进展出现贫血病逐渐加重。 【检验】 1. 血象 （1）红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高，随病情发展渐呈轻、中度降低，急变期呈重度降低。 （2）白细胞数显著升高，初期一般为50×109/L，多数在（100～300）×109/L，最高可达1000×109/L。可见各阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出。 杆状核及分叶核也增多，原始粒细胞（I型+II型）低于10%，嗜碱性粒细胞可高达10%～20%，是慢粒特征之一。嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期可＞10%，急变期可＞20%。 （3）血小板增多见于1/3～1/2的初诊病例，有时可高达1000×109/L，加速期及急变期，血小板可进行性减少。 CML 外 周 血 2. 骨髓象 有核细胞增生极度活跃，粒红比例明显增高可达10～50：1。粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞＜10%。嗜酸和嗜碱性粒细胞增多。幼红细胞早期增生，晚期受抑制，巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化。 加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多。慢粒是多能干细胞水平上突变的克隆性疾病，故可向各系列急性变，以原粒细胞增多者为急粒变，约占50%～60%，以原始淋巴细胞（原淋+幼淋）增多者为急淋变，约占30%。此外还可有慢粒急变为原始单核、原始红细胞、原始巨核细胞、早幼粒细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞等急性白血病。急变期红系、巨核系均受抑制。 慢粒的粒细胞有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，有些细胞染色质疏松，胞质内有空泡或呈细胞破裂现象，偶见Auer小体，疾病晚期可见到Pelger-Huet异常，分裂细胞增加，可见异常分裂细胞。 3. 细胞化学染色： NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。 4. 免疫学检验： 慢粒急变后标记表达较复杂。 5. 遗传学及分子生物学检验： Ph染色体是CML的特征性异常染色体，检出率为90%～95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），称为典型易位。 【诊断】 CML诊断不困难，凡有不明原因的持续的细胞数增高、有典型的血象和骨髓象变化、NAP阴性、脾肿大、骨髓细胞Rh阳性或检测到BCR-ABL基因，诊断即可确定。确诊后应予以准确的分期。 CML的临床分期及诊断标准 1.慢性期：具下列四项者诊断成立 ①贫血或脾大 ②外周血白细胞≥30×109/L，粒系核左移，原始细胞（I型+II型）＜10%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞 ③骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）≤10% ④中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度减低或消失 ⑤Ph染色体阳性及分子标志bcr/abl融合基因阳性 ⑥CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加 2. 加速期：具下列之二者，可考虑为本期 ① 不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛 ② 脾脏进行性肿大和白细胞增多，治疗无效 ③ 与治疗无关的血小板进行性降低或增高 ④