“五失”青少年基本情况调查.doc

“五失”青少年基本情况调查表 1．失足青少年：曾因有不良行为或严重不良行为，受过国家法律或行政处罚的，年满14周岁不满18周岁的青少年。 2．失管青少年：因父母离异、去世、服刑、外出打工等原因，按照法律规定的法定监护人职能缺失或无法确定监护人的不满16周岁的青少年。 3．失学青少年：年龄在国家义务教育阶段的适龄儿童、少年，因家庭和本人多方面原因而失学、辍学、弃学的未成年人。 4．失业青年：城市、城镇完成义务教育未再升学的，本人愿意并有能力通过劳动获取报酬，而找不到工作的，或曾经有工作，因本人、家庭、社会等各种原因而失去工作的，年满16周岁不满28周岁的（重点是未再升学的初、高中毕业生）生活困难的青年。 5．失亲青少年：失去双亲而其他法定监护人缺失的，不满16周岁的未成年人。 附件1 “五失”青少年基本情况调查登记表 填表时间：2014年 月 日 姓? 名 性? 别 出生年月 （年龄） ? 民? 族 户? 籍 所在地 健康状况 ? 文化程度 家庭年 收入(元) 联系电话 家庭住址 ? 市（州） 县（市区） 乡（镇） 村（社区） 家庭状况 □双亲家庭 □父母离异 □单亲家庭 □无父母家庭 □无监护人 （可多选） 所属类别 □失足青少年 □失管青少年 □失学青少年 □失业青年? □失亲青少年 （可多选） 形成现状 原?? 因 □家庭经济困难 ? □家庭成员缺失 ??□家庭管教不力 □自身文化程度低 □自身体力智力原因 □沉迷游戏娱乐场所 □无就业技能 □结识社会不良青少年 □其它（请说明）?????????????????????? （可多选） 注：填表对象为本乡镇（街道）的“五失”青少年；请在认同的选项上划“√” 附件2 “五失”青少年个案调查问卷 ?调查单位： 姓? 名 性? 别 出生年月 （年龄） 民? 族 户? 籍 所在地 健康状况 文化程度 家庭年 收入(元) 联系电话 家庭住址 家庭状况 □双亲家庭 □单亲家庭 □父母离异 □无父母家庭 □无监护人 （可多选） 所属类别 □失足青少年 □失管青少年 □失学青少年 □失业青年? □失亲青少年 （可多选） 形成现状 原?? 因 □家庭经济困难 ? □家庭成员缺失 ??□家庭管教不力 □自身文化程度低 □自身体力智力原因 □沉迷游戏娱乐场所 □无就业技能 □结识社会不良青少年 □其它（请说明）?????????????????????? （可多选） 需帮扶解决 问 题 其它需要 说明的问题 ? 参加调查 人员签名 ???????? 年??? 月??? 日 注：此问卷由调查人员在所确定的五个村（社区）中每村（社区）选择两名以上“五失”青少年进行调查；请在认同的选项上划“√”。