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长期医嘱单书写质量考评表 科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内容 分值 扣分 得分 录入符 合要求 （10分） 1、医嘱由医师直接书写或计算机录入，医生应填全名 5 2、眉栏项目齐全、正确无漏项 5 医嘱处理正确 （80分） 1、医嘱处理及时、准确、签全名正规、清晰可辨 30 2、医嘱页面整齐，内容无涂改，无刀刮字 20 3、当天医嘱有查对者签名，签名正规，符合规定要求 20 4、治疗性医嘱填写医嘱执行单，执行医嘱后填时间及全名 10 查对 （10分） 医嘱要班班核对，每天总查对，并有记录 10 合计 100分 临时医嘱单书写质量考评表 科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内容 分值 扣分 得分 眉栏 10分 眉栏填写齐全无漏项，字迹正规清晰可辨 10 执行医嘱情况60分 1、医嘱处理及时准确 20 2、页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字 10 3、药物过敏试验结果记录正确 10 4、阳性者标记明显 10 5、执行输血医嘱时两人查对，双签名，符合要求，时间正确 10 签名查对30分 1、有查对医嘱记录、查对记录符合要求 10 2、临时医嘱签名符合要求 10 3、临时医嘱查对符合要求 10 合计100分 一般患者护理记录单书写质量考评表 科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内容 分值 扣分 得分 眉栏 10分 根据护理级别要求，及时建立护理记录单 10 记录内容60分 1、眉栏项目填写齐全、正确、无缺项、字迹清楚 5 2、日期和时间记录及时、准确、真实 5 3、病情巡视按要求记录、频次符合要求 15 4、生命体征、病情观察记录有动态变化，描述准确、用医学术语 20 5、护理措施记录及时准确 10 6、医嘱更改转单记录，符合要求、准确、页码正确 5 终末质量30分 1、护理记录单页面清洁整齐，无错别字 20 2、记录人签全名并清晰可认 10 合计100分 100 、、、、、 危重患者护理记录单书写质量考评表 科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内 容 分值 扣分 得分 眉栏10分 1、用蓝黑笔填写眉栏，无涂改 4分 2、眉栏项目填写齐全、正确，无空白漏项。 6分 护理记录75分 1、时间记录到分钟，记录时间真实，符合逻辑，无涂改 5分 2、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生命体征 10分 3、出入量记录准确 5分 4、记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况 5分 5、根据医嘱要求按时完成各项护理措施，记录频次符合要求 10分 6、病情变化及时记录，护理措施及效果与评价实际相符，记录内容客观，无主观臆断语言 10分 7、护理记录的内容能体现相应专科的特点，正确运用医学术语 10分 8、记录内容客观，无主观臆断语言，签全名，清晰可辨 8分 9、抢救记录补记应在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并签名 7分 10、护理记录无论日间或是夜间均应当使用蓝黑笔书写 5分 底栏 5分 页码无错误 5分 书写质量10分 1、文字工整，字迹清晰，页面整洁，表述准确，语言通顺，标点正确 5分 2、护理记录单内容无涂改，改错字画双线，将正确字写在上面 5分 合计100分 100分 病室交班报告考评表 科别 床号 考评人签字 考评日期 项目 内 容 分值 扣分 得分 格式 符合要求 10分 顺序 按顺序要求书写 10分 眉栏 填写完整、齐全、无缺项、漏项 10分 语言 精炼、正确使用医学术语 10分 字迹 工整、无错别字，页面清洁、整齐、无涂改，红蓝笔按规定使用 15分 生命体征 准确，无遗漏 10分 内容描述 病情描述确切，重点突出，连续性强 20分 记录 完整，及时 10分 签名 检查者每天有检查、签名 5分 合计 100分 基础护理质量评价标准 科室 床号 检查者签名 检查日期 检查内容 分值 扣分方法 扣分 得分