院内对学科综合诊疗会诊记录本.docVIP

医 院 院内多学科综合诊疗会诊记录本 录 院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成………1 院内多学科综合诊疗会诊制度………………………2 院内多学科综合诊疗会诊流程………………………5 院内多学科综合诊疗会诊申请表……………………6 院内多学科诊疗会诊登记表…………………………7 院内多学科综合诊疗会诊记录………………………8 院内多学科综合诊疗会诊评价纪要…………………9 科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成 组 长： 成 员： 联络员： 科院内多学科综合诊疗会诊制度 为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。 一 会诊程序 院内多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。 二 会诊申请 1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。 2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。会诊申请单内容包括： （1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题（2）拟会诊时间（3）拟请会诊人员（4）科室主任签字或盖章 二 会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三 会诊过程 1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 2. 医务处工作人员到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师。 3. 提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细汇报病史，提出拟解决的问题，上级医师补充。 4. 会诊医师到病房进一步询问病史，体格检查。 5. 各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见。经治医师做好详细记录。 6. 科室主任总结发言。 四 会诊后 1. 经治医师将会诊意见详细记录于疑难危重讨论本中，并详细填写全院会诊记录（见下表），科主任审阅签字，医务处签署意见后留存备案。 2. 严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案。 3. 治疗组主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，需进行特殊的检查及治疗需签署知情同意书后方可执行。  科院内多学科综合诊疗会诊申请表 申请会诊科室： 申请时间： 患者姓名 性别 年龄 会诊地点 住院号 会诊时间 患者病情摘要： 会诊理由及目的： 拟请会诊科室或专家： 会诊主持人： 科主任意见： 年 月 日 备注： 科院内多学科诊疗会诊登记表 姓名 住院号 入院诊断 会诊日期 主管医师 备注  科院内多学科综合诊疗会诊记录 患者姓名 住院号 入院诊断 会诊时间 地点 主持人 参加人员 主要内容： 记录者签字： 主持人签字： 年 月 日 备注  科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要 科室： 日期： 主持人 参加人员 病例总结与分析： 评价与整改措施： 反馈与追踪： 年 月 日 2