新形势下病历质控工作重点课件.ppt

新形势下病历质控工作的重点 ;内 容; 两个不变 两个增加 两个减少 ;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;;;;取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。;;; 医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归） 医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料 法律价值医疗活动的证据包含病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值医院管理的可靠资料 保险价值医疗保险的重要依据 制度价值通过病历反应核心制度落实;二、病历现状;结 果;对“规范”的理解存在差异： 无手术前小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； ... ... ... ;“病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：关于“诊断” 单向否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺临床专业人员参与； “标准变