脑卒中血压管理s-胡文立.ppt

脑卒中患者血压管理 卒中患者血压及预后关系 卒中患者急性期与二级预防血压管理 药物选择 包括32项研究，10892名患者 急性卒中患者发病7天内 随访6天至6年（多数研究评价出院时情况） SBP升高与死亡或残疾 （11.7mmHg，95%CI 1.3-22.2；P=0.03） DBP升高与死亡或残疾 （6mmHg，95%CI 0.2-11.8；P=0.04） MBP升高与死亡或残疾 （9mmHg，95%CI 0.9-17.1；P=0.03） 预后与基线血压“U型”关系 早期神经功能恶化与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 预后与基线血压“U型”关系 不良预后与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 预后与基线血压“U型”关系 死亡率与血压关系 (Stroke. 2004;35:520-527.) 卒中患者基线收缩压在140-179 mm Hg时，不良预后的发生率较低 基线收缩压在150 mm Hg左右时，不良预后的发生率最低 脑卒中患者血压管理 卒中患者血压及预后关系 卒中患者急性期及二级预防血压管理 药物选择 如果超过目标血压20/10mmHg，应该考虑联合治疗（B级） 联合治疗相对等同于或者好于高剂量联合治疗中的其中一个制剂（B级） 对于心衰或者心肌梗死的病人最初的抗高血压治疗应该包括B受体阻滞剂和ACEI（A级） 如果患者不能耐受或者有ACEI的禁忌症，建议更换为血管紧张素受体抑制剂（A级） 对于预防卒中复发，建议给予ACEI+利尿剂治疗（A级 对于糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，推荐ACEI作为最初抗高血压治疗药物选择（（A级）） Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286, 1289 单一药物治疗无法到达血压的目标水平 对于因为单一药物引起的不良反应，增加一种药物可以改善这种不良反应（比如加用ACEI可以减轻CCB造成的外周水肿） 血压大于或者等于目标血压20/10mmHg 强制推荐对于多种高血压发病机制的患者联合治疗 适应症 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮抑制剂 慢性肾病 √ √ DM √ √ √ √ √ 心衰 √ √ √ √ √ 高危冠心病 √ √ √ √ 心梗后 √ √ √ 预防卒中复发 √ √ 二级预防 目前指南推荐： 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂; CCB ? 血压变异性（variability in BP） Rothwell PM：通过分析随机试验发现，CCB降低卒中风险超出预期效果（基于MBP降低），β阻滞剂效果低于预期。 再次分析两项研究：ASCOT-BPLA；MRC Mean SBP：平均收缩压 Visit-to-visit SD SBP：个体随访间变异性 Within-visit SD SBP：单次随访血压变异性 Lancet Neurol 2010 这一分析的测量方法： 患者每次随访(基线、6周、3个月、6个月及此后每6个月)期间，至5.5年结束平均随访10次。 每次均采用标准化技术记录3个血压值，4个中心的患者每年测量24hABPM一次，计算平均日间(09:00-21:00h)、夜间(01:00-06:00h)以及24h的SBP和DBP以及脉压。 Lancet Neurol 2010 ASCOT-BPLA 两组患者分布情况--十分位间隔数值 个体随访间变异性 平均收缩压 单次随访血压变异性 Lancet Neurol 2010 个体随访间变异性 Lancet Neurol 2010 单次随访血压变异性 Lancet Neurol 2010 血压变异性 氨氯地平组和阿替洛尔组随访间SBP的标准差SD、变异系数CV，均随十分位间隔数值升高与卒中和CHD的风险增加相关 Lancet 2010; 375: 895–905 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476. 卒中 (per 2 h) 心肌梗死 (per h) 晨峰血压 6:00 0:00 12:00 18:00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 时间 清晨高血压：显著增加心脑血管事件风险 ASCOT-BPLA Lancet Neurol 2010 平均日间(09:00-21:00h) 夜间(01:00-06:00h) 高质量降压 从关注平均血压到全面关注降压质量： 降压效果、平稳性（变异性）、中心动脉压…… CCB