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日照市基本医疗保险 定点药品经营单位申请表 申请单位（章）————————————— 申请时间 ————————————— 日照市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。 (如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报)。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、申请书（含最低优惠承诺）； 2、《日照市基本医疗保险定点药品经营单位申请表》（同时报电子版）； 3、《营业执照》、《药品经营许可证》正副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印件； 4、食品药品监督管理、物价邮 况 人力资源社会保障 管理立户号码 参保时间 已参加险种 养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 各险种参保人数 养老 医疗 失业 工伤 生育 人员 构成 执业药师人数 主管药师人数 营业人员 其他 合计 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 □ 否 □ 药品经营单位职工花名册 姓名 性别 身份证号码 工作岗位 专业技术职务 执业药师 资格证书号码 执业药师 注册证书号码 参加社会保险情况 养老 医疗 失业 工伤 生育 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 药品经营品种清单 序 号 通 用 名 规格 最小包装 零售价 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 　 　 　 　 4 　 　 　 　 5 　 　 　 　 6 　 　 　 　 7 　 　 　 　 8 　 　 　 　 9 　 　 　 　 10 　 　 　 　 11 　 　 　 　 12 　 　 　 　 13 　 　 　 　 14 　 　 　 　 15 　 　 　 　 16 　 　 　 　 17 　 　 　 　 18 　 　 　 　 19 　 　 　 　 20 　 　 　 　 备注：本表如不能满足填报要求，可以按照本表格式继续附表填报。 申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审定资料目录 实地查看内容 1、申请书（含最低优惠承诺）； 2、《营业执照》、《药品经营许可证》正副本原件及复印件，《药品质量经营管理规范认证证书》原件及复印件； 3、食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料 参保所属地医疗保险经办机构评估情况 受理时间 市医疗保险经办机构评估情况 复核时间 资料 初审人 资料 复核人 初审结果 复核结果 实地 查看人 实地 查看人 查看结果 查看结果 评估意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日 评估意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日 资 格 审 定 与 确 认 评定药品经营单位资格： 纳入医疗保险药品经营许可范围 : 评定人签字： 年 月 日 确认意见： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 批准机构名称 批准文号和日期 资 格 证 资格证编号 发证日期 变 更 记 录 变更时间 变更事项 经办人 备 注