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河北省“农村义务教育阶段学校教师 国家特设岗位计划”体检表 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近 照 籍贯 联 系 电 话 身份证 号 码 既 往 病 史 心脏病 肾 炎 肝 炎 关节炎 哮 喘 精神病 癫 病 肺结核 胃 病 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 五官科 裸眼 视力 右 矫正 度数 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外科 身高 公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颅 其它 内科 营养状况 医师意见 签字 血 压 心 脏 呼 吸 腹 部 神 经 其 它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 肝 功 能 转氨酶 乙肝表面抗原 医师签字 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注：既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。