西安长安区2012年新型农村合作医疗补偿方案.docVIP

西安市长安区2012年新型农村合作医疗补偿方案 2012年新农合筹资标准已提高至每人每年300元，其中各级财政补助250元，农民个人缴纳50元。为进一步规范新农合基金管理水平，提高基金使用效率，扩大参合农民受益范围，巩固和发展新农合制度，按照《陕西省2012年新农合工作指导意见》（陕合疗组发〔2011〕4号）和《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于认真制定2012年新农合补偿方案的意见》（市农合办发〔2011〕31号）有关精神，结合我区实际，制定本方案。 一、补偿模式 以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。 二、基金分类 新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病补偿）、大病补偿基金和住院补偿基金四部分。其中：风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的20%（其中门诊统筹补偿基金不超过年筹资总额的19%）；大病补偿基金占年筹资总额的5%；其余基金为住院补偿基金。 三、基金使用原则 （一）门诊补偿基金使用 1.门诊统筹补偿标准。门诊统筹工作在乡（街）、村两级医疗机构实施，采取诊次总额预付制；封顶线实行个人封顶，户内通用，按家庭参合人数×100元设定；补偿比例按村级70%，乡级60%进行补偿。一般诊疗费按照《西安市卫生局转发陕西省卫生厅关于基层医疗卫生机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知》（市卫发〔2011〕577号）执行。一般诊疗费项目价格在全省已全部配备使用基本药物，实现零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心执行。新农合患者个人支付一般诊疗费的标准为：在乡镇卫生院就诊，每门诊人次个人支付1元，在村卫生室就诊，每门诊人次个人支付0.5元。其余由新农合门诊统筹基金在家庭封顶线内支付。 2.门诊特殊慢性病及补偿标准。门诊特殊慢性病分为两类： Ⅰ类：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病，血友病，强直性脊柱炎，帕金森综合征。 Ⅱ类：老慢支，心脑血管疾病康复期，糖尿病伴并发症，精神病，再生障碍性贫血，肝硬化，癫痫，系统性红斑狼疮，慢性乙型肝炎，类风湿关节病，风湿性心脏瓣膜病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病2级以上（含2级），慢性阻塞性肺气肿，肾病综合症，肺心病。实行年度凭票定补，补偿比例统一为60%，个人封顶线为2万元。Ι类年度补偿最高限额2万元，Ⅱ类年度补偿最高限额0.5万元。 （二）大病补偿基金使用 1.儿童先天性心脏病、白血病按照《西安市卫生局西安市民政局转发陕西省卫生厅陕西省民政厅关于印发开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施办法的通知》（市卫发〔2011〕558号）执行，住院补偿比例为70%。 2.耐药性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按照全省统一的诊疗方案实施单病种管理提高补助比例，突破新农合补助封顶线后再进入大病补偿基金予以补助。 （三）住院补偿基金使用 1.封顶线。封顶线设定为每人每年15万元（其中住院补偿封顶线为每人每年13万元，门诊特殊慢性病封顶线每人每年2万元。） 2.起付线和补偿比例。乡街及一级定点医疗机构住院补偿执行分段报销办法，合规费用在300元以下的，取消起付线，按60%比例报销；合规费用在300元以上（含300元）的，起付线设置为80元/人次，补偿比例为90%。区内二级定点医疗机构起付线为200元/人次，区外二级定点医疗机构（含市级定点二级医疗机构）起付线为500元/人次，补偿比例为80%。区外三级定点医疗机构（含市级定点三级医疗机构）起付线为1000元/人次，补偿比例为70%。省级定点医疗机构原起报点改为起付线。省级定点三级医疗机构起付线为2000元/人次，补偿比例为50%；省级定点二级医疗机构起付线为1000元/人次，补偿比例为60%。补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿。计算方法：参合患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线。提高中药汤剂和针灸项目补偿标准，补偿比例按照各级医疗机构最高补偿比例执行。单病种共65种，定额付费标准附后。 3.外出、急诊和外伤补偿。在西安市以外务工、居住的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，并在住院一定期限内向区合疗经办中心电话备案；确因急诊在非定点医疗机构就诊的，必须在住院一定期限内向区合疗经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明、就诊医院等级证明、就诊医院新农合定点证明（急诊证明）及相关医疗文件等，在户口所在地卫生院办理补偿手续。补偿办法：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1000元/人次；补偿比例参照同级医疗机构补偿比例执行。外伤病例实行先公示后