血压控制不好时应想到的10个问题.pptVIP

血压控制不好时应想到的10个 问题 一般情况下，基层医院能控制好绝大多数高血压患者的血压，80％的高血压患者在门诊就能解决问题。 但仍有一小部分患者的血压不能被很好控制，对于这些患者，医生应注意哪些问题呢? 1 血压测量是否正确? 测量：测量前休息10min；坐位测血压，注意袖带位置；至少测2次，相隔1～2min。 特殊问题：注意有无心律失常，如患者心房颤动时，自动血压计不准确，需用水银血压计。年龄80岁和有些糖尿病患者有体位性低血压[站立时收缩压降低20 mmHg(1 mmHg=0．133 3kPa)或有症状]，有体位性低血压的患者应监测站立血压。 考虑家庭自测血压：建议患者在家监测血压，家庭自测血压和诊室随诊血压的差别为10／5 mmHg。 2 患者是否按时服药? 每处方一种新药时，告诉患者药物可能的不良反应，对于一过性的不良反应，嘱咐患者可不用停药，每次就诊时询问患者有无不良反应。 与患者沟通，告知用药的必要性，要注意有些患者即使未按时服药，也不如实报告。 3 是否做到了减肥和限盐? 告诉患者，体重减轻10kg，收缩压将降低10 mm Hg(但要考虑患者的肥胖程度)，鼓励他们坚持减肥。 限盐可明显降低血压，很多降压药物[如血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)和B受体阻滞剂]的降压作用也会因此更好。 查24 h尿钠，观察患者限盐情况。 4 是否同时服用升高血压的药物? 非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。 环孢霉素有升血压的作用，与相关学科的医生商量，看是否可改用其他药物。 可卡因和酗酒也有升压作用。 5 用药情况怎样? 根据英国的国立卫生研究院/英国高血压学会的推荐: 年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI，单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和／或利尿剂； 年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂，单药控制不佳者可联用ACEI。 联用ACEl、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压，可加另一种利尿剂(如螺内酯)、a受体阻滞剂或B受体阻滞剂。 6 需用螺内酯吗? 顽固性高血压患者中，21％有醛固酮增高症，尤其是伴低血钾的患者。测定肾素／醛固酮比例有一定帮助，但很多医院无条件，也有可能为假阴性结果。 此时加用小剂量螺内酯(12．5mg)可能有效，阿米洛利(amiloride)可能也有效。用药的患者需定期观察电解质，若有腹泻或脱水，应暂时停药。 若螺内酯效果明显，要警惕患者发生低血压，有时需调整其他药物的剂量， 必要时需行CT筛查有无肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮血症。 7 是否需筛查继发性高血压? 确保所有诊断和治疗都已达到最佳后，若血压仍不能很好控制，需与患者商议进一步检查，查找继发性高血压。 8 是否做到了综合防治? 1例患者往往存在多重危险因素，若血压不能满意控制的话，其他危险因素就更需强化控制。 已确诊心血管病、糖尿病或慢性’肾病的患者，其他措施必须到位。若心血管危险≥ 20％，应考虑他汀治疗。(发生心血管事件的危险性为：低危15%；中危15-20%；高危20-30%；极高危≥30%。) 新NICE（National Institute for health and Clinical EXcellence，英国国家健康与临床优化研究所）指南亦建议，年龄74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。 9 还有哪些必要的检查未做? 对于疑难的病例，需全面掌握资料。 血脂、血糖、蛋白尿、24 h尿钠、电解质、估计eGFR(Glomerular Filtration Rate，又称为肾小球滤过率 )、甲状腺和肝功能也很重要。 所有患者均应常规检查心电图，有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常，应考虑做肾脏超声，以除外多囊肾和肾动脉狭窄，超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。 年轻顽固性高血压患者，要除外外周血管疾病；服ACEI期间肾功能恶化，应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA)，除外嗜铬细胞瘤。 10 需请哪个科室会诊? 有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。 有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。 怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。 谢谢大家! * *