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护理病历书写评价表 科室 床号 姓名 住院号 检查者 检查日期 得分 检查内容 分值 检查要求 扣分标准 体温 单 8分 40-42℃间 2 1.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。 2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按24小时制，记录时间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间) 缺一项/不准确-扣0.2 测量与记录 3 1.测量频率符合病情和专科要求； 2.降温记录准确； 3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房时的相应时间栏内）； 4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心率，入院后有房颤发作后一律画心率）。 底栏 3 1.出量（尿量）、入量、大便、呼吸、体重、血压、血糖、基础代谢率等项目记录规范（体重和血压每周至少记录一次，体重不能测量注明“卧床”）； 2. 24小时出入量或尿量为前一天的值。 医嘱单 8分 长期医嘱 3 有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执行护士签名。 缺一项/不准确-扣0.2 临时医嘱 3 有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体执行时间看执行单） 转科/出院/死亡 2 转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。 执行单/变更单6分 执行单 2 各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签名） 缺一项/不准确-扣0.2 变更单 2 变更单有执行者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、签名清楚、完整。 血液交叉配血试验报告单 2 1.接收时有签名及时间。 2.双人核对，双签名。 3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。 缺一项/不准确-扣0.5 评估单 8分 入院评估单 3 1.住院病人8小时内都应完成入院评估 2.按《入院评估单》中的各项目评估完整 3.评估的内容符合病人病情 缺一项/不准确-扣0.5 ADL评估 2 1.每日评估 2.病情变化时随时评 3.按《Barthel指数（BI）评定量表》评估正确 系统评估 3 1.住院病人每日进行系统评估 2.评估的内容体现专科特点，结果符合病人病情 3.评估异常的有相应护理措施跟进 健康教育单 8分 健康教育内容与记录 8 对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。 教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。 内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等。 宣教方法恰当。 有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。 6.评估、教育、评价记录于《健康教育护理评价单》。 缺一项/不准确-扣0.5 交接单2 转科/手术/急诊 2 各类交接单填写完整、正确。 2.内容与病人实际情况相符。 3.书写时间正确，签名规范。 缺一项/不准确-扣0.5 护理记录单60 首次记录 5 1.记录入院方式； 2.简要病史（主诉、现病史、既往史）； 3.主要的阳性症状、体征； 4.有意义的检验结果； 5.主要的治疗措施； 6.主要护理措施及措施落实情况。 缺一项/不准确--0.5 日常记录 25 记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次； ②一级护理、病重至少每2小时记录一次；③一级护理或二级病重至少每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。 日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体反应）；记录能反映患者的实际情况，体现专科特点，体现护理程序的应用。 缺一项/不准确—扣0.5 专项记录 15 疼痛记录： 1.患者在入院后8小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果记录于体温单上。 2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及采取的措施。 3.疼痛病人在采取措施后评分仍≥4分时，护士q4h评估记录疼痛，直至疼痛评分﹤4分。 4.对于进行疼痛治疗的患