2006年美国心脏协会科学会议争论焦点浅析等文章.doc

2006年美国心脏协会科学会议争论焦点浅析? 2006年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）科学会议于美国芝加哥时间11月12日下午1:30在当地的会议中心举行。来自世界各地的2万余名代表参会，就基础科学、临床科学、人群科学进行了广泛的交流和讨论。现就争论的焦点问题：药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)和金属裸支架（bare-metal stents，BMS）及细胞移植的情况做一简要介绍。　　1 药物洗脱支架和金属裸支架之争　 2006年9月的ESC会议报导两项有关药物洗脱支架安全性的研究。Cammenzind等报告Cypher支架有增加死亡和心梗的趋势。10月的TCT会议上公布的荟萃分析结果显示，植入DES 1年后患者支架血栓发生率增加，Cypher组发生5例支架血栓，而BMS组没有血栓发生，Taxus支架组9例血栓事件，而相比之下BMS组仅2例。　 此次AHA 2006年会上同样引起人们关注。Muhlestein教授等追踪了从1993年11月到2005年11月的9043名接受PCI治疗患者的全因死亡、非致命性心梗、靶血管血运重建率、冠脉搭桥和MACE。其中共有7022名患者接受裸支架治疗，1949名接受药物释放支架治疗，研究发现PCI术后3年内与接受裸支架的患者相比，接受药物洗脱支架的患者发生心梗的机率要低12％，发生靶血管血运重建机率要低12％，需冠脉搭桥手术(CABG)机率低43％，但MACE率提高2.28倍，死亡率增加2.15倍。各种来源的数据，包括荟萃分析、临床研究和注册研究都具有相似的结果,提示DES与BMS比较晚期血栓形成和终点事件发生率均有较高的趋势。　关于DES和BMS的争论始终此起彼伏，目前进行的相关临床研究并没有取得一致的结论，那么我们临床医生应如何应对，对于患者下一步应如何接受DES治疗？以上研究虽然对DES的应用提出质疑，但Martin Leon认为DES自从2002年上市以来，减少了86％的支架内再狭窄，作用不可忽视。美国的Williams Wijns医生分析已有的资料认为：就早期（1月内）和晚期（1月～1年）支架血栓而言，BMS≥DES；晚晚期（＞1年）则为DES＞BMS。药物支架植入的前4年里，DES在减少在狭窄的突破性进展提高了冠心病病人的生活质量，根据现有的病人资料荟萃分析，累计心源性死亡和心肌梗死（晚期血栓的结果）没有明显增加,资料表明DES每年比BMS多增加0.2％～0.4％的晚期血栓发生率。　 ESC和TCT会议虽然得出一些不利的结论，但仔细分析发现该结论是基于一系列不够严谨的资料得出的。其中死亡包括了心源性和非心源性死亡，其DES增加非心源性死亡（如癌症）的结论也缺乏证据支持。对数据的选择时间不统一，随访时间从1年到4年不等，样本量偏小，以及抗血小板药物治疗的时间过短等。　 而仔细推敲AHA2006年DES和BMS的临床试验，我们不难发现：与植入BMS的患者相比，植入DES的患者心血管危险因素更多（多合并有糖尿病、肾功不全及心功能异常）、更多先前接受过PCI或CABG，血管重建病史更长、病变更复杂（左主干病变、多支病变同时存在等），DES的患者基础状态较BMS患者差。尽管危险增加，在之后一年，DES与BMS具有类似的住院病死率和再发心肌梗死。另一方面DES引起晚发血栓的原因也是多因素的，操作者的熟练程度要求更精细，对操作细节上应给予更多关注。但事件的主要原因是由于对DES生物反应（药物/聚合物）；支架血栓常常发生在推荐的抗血小板治疗后的3-6个月，近期分析发现血栓形成患者在发生血栓时多数不再服用阿司匹林和氯吡格雷。在抗血小板治疗方面暂时推荐对所有应用DES的患者延长抗血小板治疗（1年），对于高危疾病的患者可能需要应用更长时间；如果病人长时间抗血小板治疗的依从性不良，BMS应该是首选。2.细胞移植前景可观　 2005年Suarez等在静脉溶栓和PCI术后给予粒细胞集落刺激因子granulocyte colony forming factor (GCSF)治疗，随访3个月，12例患者均有不同程度的LVEF改善，提示GCSF结合冠脉再通治疗AMI是安全有效的。POZNAN试验同样证实10例病人纽约心功能分级均有改善。而2006年《Lancet》杂志发表的一项随机、双盲对照的小样本临床试验，结果提示冠脉内输入自体骨髓干细胞未能恢复ST段抬高型心肌梗死后的心室功能。　 人类对干细胞的认识还是初步的，干细胞是否能真的诱导分化成心肌或心肌样细胞尚未得出肯定的结论。大量的基础研究和临床试验证实，不同骨髓来源的干细胞群分化为心肌细胞的能力也有明显不同。AHA 2006年会上有关干细胞移植的讨论再次掀起高潮。法国的M