医疗告知文书常见问的题分析.doc

　 您的位置：首页 我的继续教育 全文 　医疗告知与患者的知情同意权 医疗告知文书常见问题分析 北京地坛医院病案室1 北京市法庭科学技术鉴定研究所2 曾跃萍1 刘 鑫2 一、知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 （一）现象 知情同意书属于病历的有效组成部分之一，是病历中的重要文件。知情同意书包括手术知情同意书和其他需要由医师告知，患者或者其家属签署意见的文件，可以是正式的文件，也可以是非正式的在病程中的记载或者描述。无论形式如何，其解决的问题就是医师就相关病情、治疗方案、治疗或者手术风险、麻醉、输血疗法、贵重药品或者检查以及特殊检查的风险等向患方做了说明和交待，有时还需要患方签字同意。无论形式如何，其解决的问题是证明医师履行了其法定的告知义务以及告知的内容，从而证明医疗行为没有瑕疵。 然而，有的病例在发生医疗纠纷之后，查看病历时，发现病历中根本没有知情同意书，在病程中也没有相关内容的记载，显然这对于医疗纠纷的处理带来麻烦，给医师维权带来障碍。 ??? 临床常见的缺乏知情同意书的原因很多。 （二）原因 病历中缺乏知情同意书的原因可能是多方面的，归纳起来主要有以下几种： 1.医务人员忘记书写或者记录 虽然医务人员已经就相应的问题向患者及其家属做了交待，但是交待完了之后却忘记记录，自然病历中就没有这些内容。 2.医务人员认为没有必要记录 有时医务人员已经就相关的问题向患方做了交待，患方对于交待的问题也已经表示理解，于是医务人员就认为没有必要记录了，导致日后发生纠纷难以查证当初医务人员是否已经告知相关的事项。 3.患方或者其他人秘密取走 这是一种别有用心的做法。往往是发生医疗纠纷之后，患方家属乘医务人员不备，将护士站病历夹中的病历或者知情同意书秘密取走；或者是社会上别有用心的人秘密取走，然后敲诈医院，或者高价出售给患者。不过这种情况一般是全部病历丢失，单纯丢失知情同意书的情况少见。 4.医院或者医师隐匿、销毁 有的医院或者医务人员在发生医疗纠纷尤其是医院存在问题甚至是医疗事故时，为了毁灭证据，或者给医疗鉴定或诉讼造成麻烦，故意隐匿或者销毁知情同意书或者病历。不过在2002年4月1日最高人民法院发布的《关于民事诉讼证据的若干规定》之后，这一招显然无效了。按照该司法解释的规定，一方面在第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。另一方面在第75条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。在病历及知情同意书的问题上正是如此。因为法律已经明文规定，病历由医疗机构保管，除非医院证明病历被患方取走、借走、抢走，或者由患方保管，否则医院应当承担不利的法律后果。 5.医务人员根本就履行告知义务 由于医务人员告知义务都没有履行，自然就没有知情同意书及相关内容的记录。 ??? 请看临床上因为知情同意书不规范或说明不清所导致的纠纷。 （三）案例分析 2000年8月21日王某因“右下腹疼痛”急诊入住北京某区级医院，接诊医师问诊和查体，初诊为急性阑尾炎，并决定实施手术。术中发现患者为“慢性阑尾炎急性发作”，并且术中见“回盲部明显增粗，并可及升结肠肝曲有一直径约2厘米肿块。其近端穿孔，少量粪便漏出”，考虑升结肠癌可能性大，目前无法手术切除，可先修补穿孔，肿瘤二次手术，故将穿孔处修补，大量生理盐水及灭滴灵冲洗腹腔。并于腹腔内置两根引流管，另打洞引出腹腔外。9天后（8月30日）实施第二次手术，术中见肠管充血水肿明显，回盲部可见二处穿孔，直径1～5㎝不等。腹腔内可见大量脓性分泌物及粪便，量约50毫升。升结肠肿物伴穿孔，肠瘘，弥漫性腹膜炎诊断明确。术中将穿孔处缝扎，将回肠远端约20厘米及升结肠横结肠近端半侧肠钳夹住、切除。术后患者高烧，发生手术切口感染、腹膜炎等，且切口长期不愈合。事件发生后，患方开始与医院交涉，认为医院误诊误诊，要求赔偿和作出解释。此期间患者的住院病历丢失。由于病人仍在医院住院治疗，医院又已经实行病历计算机管理，于是重新打印了一份病历。没过多久，该病历再次丢失，医院又打印了一份。后来患方与医院交涉未果，向法院提出诉讼，要求医院赔偿经济损伤。 法院受理此案后，依法委托相关鉴定机构对该医疗事件进行鉴定，在鉴定过程中，医院将病历提交给鉴定机构，但是患方予以否认，提出该病人有3份病历，并且提交了相关病历复印件，但是第1次病历没有知情同意书，患方称该病历复印件系“好心人”提供，提供时就这么多。并且只同意以该第一次病历做鉴定。院方对于患方的说法无言以对，解释说在医院附近有一伙人专门从事该勾当，一旦嗅到医疗纠纷的气味，立即将病历偷走。该事件发生时就曾经接到过陌生