医疗和护理文件书写的.ppt

重整医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。 重整医嘱（1） Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 重整医嘱（2） 手术后医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。 青霉素80万 im st 取 消 李桃 9am 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！！ Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理记录单 护理记录单 护理记录单（一般患者） 每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件 病情记录 护理记录单 病情记录 危重护理记录单 生命体征/出入量 危重护理记录单（重、危患者） Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 对患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录单（一般患者） 要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结； Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 护理记录单（危重患者） ? 对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次，或根据医嘱要求; ? 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； ? 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； ? 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并记在体温单上。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 医疗和护理文件记录 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. ? 医疗与护理文件的书写 目 标： ? 了解医疗和护理文件记录的重要意义 ? 掌握医疗和护理文件记录的基本要求 ? 掌握住院病案的保管要求 ? 了解病案的排列顺序 ? 医