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醫院管理局 港島東醫院聯網 舂磡角慈氏護養院院友 蔡雲峰先生申訴 調查報告摘要 獨立調查委員會 2008 年 5 月 23 日 - 1 – 摘要 1. 背景 蔡雲峰先生是舂磡角慈氏護養院舊院的院友，聲稱曾在舂磡角慈氏護養院(下稱 「護 養院｣)受到不同方式的虐待。2008 年 4 月 8 日，蔡先生首次在商業電台「左右大局」的 節目中公開申訴。就此事件，港島東醫院聯網行政總監委任了獨立調查委員會(下稱「委 員會｣)徹查事件，並提出所需改善建議。委員會由香港醫院管理局（下稱「醫管局｣） 轄下港島東醫院聯網質素及風險總監鄧宗毅醫生出任主席，成員包括舂坎角慈氏護養院 管治委員會成員王春波醫生、醫管局公眾投訴委員會成員暨病人組織代表周敏玉女士及 港島東醫院聯網護理總經理梁瑞琪女士。 舂磡角慈氏護養院由兩座大樓組成：舂磡角慈氏護養院大樓 (即舊院，共 90 張病床) 及賽馬會慈氏護養院大樓(即新院，共 150 張病床)。舂磡角慈氏護養院由香港慈氏安養 院基金會創立，舊院於 1961 年成立，並於 1977 年遷到現址。基金會的宗旨，是為傷殘 人士提供家庭式住院環境及延續護理，提供以院友為本的服務，並與社區攜手合作，讓 院友得到全人關懷照顧。新院則於 1998 年成立，致力為需要延續護理的公立醫院長期 病患者提供護養服務。舂磡角慈氏護養院於 1991 年起由醫管局管理，於 2001 年納入港 島東醫院聯網。 委員會已取得蔡先生同意，在調查報告內透露有關他的個人資料及病歷。蔡先生現 年 55 歲，患有結核性腦膜炎，自小亦患有乾癬性關節病變，並併發皮膚病，令他過度 脫皮及患有皮膚瘡。1993 年，蔡先生因頸部受傷導致中樞神經病症，以致四肢長期癱瘓， 後來更併發四肢關節變形。蔡先生於 1999 年起遷入舂磡角慈氏護養院舊院接受長期護 理。 在住院九年期間，蔡先生曾向醫院管理層作出十六次投訴，其中六次關於遺失個人 衣物、三次關於電視機架不足、五次關於身體施壓點 Duoderm 敷藥不足、一次關於室內 - 2 – 暖爐供應不足、一次關於護養院的投訴機制。各項投訴分別透過護養院內外不同渠道提 出，包括醫院管理局、平等機會委員會、申訴專員公署、立法會議員及報章（蘋果日報 及東方日報）。 從 2006 年 10 月開始，蔡先生表示渴望離院重返社區生活，護養院護理隊伍包括醫 務社工與蔡先生詳細商討後，於 2006 年 12 月向他建議體恤安置計劃及各項出院安排。 2007 年 2 月至 7 月期間，蔡先生共三次拒絕社會福利署提供的公共房屋單位。最後，蔡 先生於 2007 年 7 月接受了一個位於柴灣的單位，並根據蔡先生的傷殘情況作出改動， 於 2007 年 11 月完成改善工程。蔡先生亦希望日後能更進一步融入社區生活，於 2007 年 2 月再向社會福利署申請所需器材，包括電動輪椅、醫療床、電天花起吊裝置及室內 便器椅子。截至 2008 年 4 月 8 日，有關醫療床及室內便器椅子的申請已獲批核。 2. 調查結果及建議 委員會經過四週的調查，審視了護養院及有關蔡先生的紀錄、實地考察、會見共三 十二名人士[包括蔡先生、八名院友、十二名員工(包括管理層、被投訴者及其護理隊伍 員工)，及十一名經調查委員會透過公開呼籲而自願協助調查之院友、已出院院友及院 友家屬]。 調查期間，委員會將蔡先生的申訴及有關事項歸納如下： 2.1 設施 蔡先生於 2000 年 8 月至 2006 年 10 月期間投訴電視機架和室內暖爐供應不足，以及 洗衣後遺失個人衣物，另於 2008 年 4 月 8 日在電台節目中首次投訴熱水供應不足。 委員會調查所得：有關電視機架的事件, 委員會得悉蔡先生於較早前曾要求護養院 - 3 – 為他的個人電視提供一具活動電視機架，由於行政及病房空間的考慮(一間房有五 位院友同住)，院方不可能批准院友自資較大型的物