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护理质控数据统计要求 护理部 2014年7月 ASC章节督查培训 牛玉娥 2016.10.27 一、培训内容 督查方式 督查内容、标准 访谈内容及答案 个案追踪 现场查阅资料 员工访谈 督查方式 二、督查内容、标准 本章节涉及四个方面、16个标准、54个衡量要素 督查内容分类 1、组织管理 考核标准 督查方式 落实情况 手术麻醉科管理人员明细、资质、科室质 控计划 查阅资料；访谈科室 主任岗位职责、如何 进行科室质控？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 手术麻醉科外相关镇静科室 访谈手术室外麻醉和 镇静的场所有哪些？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 各级人员岗位说明书 现场查看：科室必须存 放有科室所有的岗位说 明书及资质证件，并与 现有人员所在岗位相符 合 □合格 □待改进 □不合格□不适用 员工资质档案（毕业证、执业证、资格证、 ACLS合格证） □合格 □待改进 □不合格□不适用 外请专家资质档案（毕业证、执业证、资 格证、ACLS合格证） □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉医师、护士专业培训及考核记录 查阅资料与访谈 □合格 □待改进 □不合格□不适用 科室月质量考核记录 □合格 □待改进 □不合格□不适用 2、镇静治疗 考核标准 督查方式 落实情况 镇静前评估 查阅资料；访谈中深度 镇静流程、哪些药物被 认为是中深度镇静药物、 镇静前评估内容、进行 镇静治疗对医生有哪些 要求、仪器设备管理、 镇静并发症及预防、常 用逆转剂有哪些、如何 正确使用、离室标准？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 手术室外镇静场所是否配备监护设备， 中/深度镇静场所配备物品清单 □合格 □待改进 □不合格□不适用 设备巡检记录，设备完好率， 根据年龄和医疗状况进行调整镇静计划 □合格 □待改进 □不合格□不适用 《中/深度镇静管理制度》查询的位置、 作业流程、并发症及预防、常用逆转剂 有哪些、如何正确使用、离室标准 □合格 □待改进 □不合格□不适用 镇静监测记录是否规范 □合格 □待改进 □不合格□不适用 3、麻醉治疗 考核标准 督查方式 落实情况 麻醉前及麻醉诱导前评估 查阅资料；访谈麻 醉的风险、益处和 替代方案、麻醉计 划、监测内容与监 测频率、麻醉恢复 室入室与离室的标 准、病人手术后的 护送程序？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉计划是否制定 □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉知情同意书是否签订，麻醉健康教育落 实情况 □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉科术前会诊、讨论制度落实 □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉监测记录 □合格 □待改进 □不合格□不适用 麻醉恢复监测记录、出入恢复室时间记录 □合格 □待改进 □不合格□不适用 患者回病房交接记录 □合格 □待改进 □不合格□不适用 4、外科治疗 考核标准 督查方式 落实情况 术前评估，手术计划是否依据病史、理学及 相关检查制定 查阅资料；访谈 手术病人术前要 给予哪些评估、 本院的手术记录 单內容？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 术前小结，术前主刀医师查房记录、术前讨论 □合格 □待改进 □不合格□不适用 手术、术中输血知情同意书签订 □合格 □待改进 □不合格□不适用 术前是否向病人或家属说明拟施行的手术术式 相关的风险、益处、潜在的并发症和替代方案 □合格 □待改进 □不合格□不适用 术前是否向病人或家属说明使用血液和血液制 度的必要性、风险／益处和替代方案 □合格 □待改进 □不合格□不适用 手术记录单內容齐全 □合格 □待改进 □不合格□不适用 5、外科治疗 考核标准 督查方式 落实情况 手术后首次病程记录是否在病人离开恢复室之前完成或在病历上做简短记录 查阅资料；访谈本院 的手术记录单內容、 手术病人术前要给予 哪些评估？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 术后诊疗计划 □合格 □待改进 □不合格□不适用 术后护理监测记录 □合格 □待改进 □不合格□不适用 外部技术人员资质、不良事件管理 查阅资料；访谈植入 装置相关不良事件及 报告流程？ □合格 □待改进 □不合格□不适用 植入器械追溯管理：种类、批号、编码 □合格 □待改进 □不合格□不适用 医用植入装置是否纳入科室的优先监测项目 中，如植入器械切口感染率、髋关节置换术抗 生素合理使用率统计等 □合格 □待改进 □不合格□不适用 消毒合格标志、预印贴纸齐全 □合格 □待改进 □不合格□不适用 三、访谈内容、答案 1、手术麻醉科主任职责、如何进行科室质量控制？如何