第二章(上) 事故致因理论《安全学原理》(段振伟).pptVIP

6. 变化—失误理论 变化—失误理论又称变化分析方法, 其主要观点是: ＃运行系统中能量和失误相对应的变化是事故发生的根本 原因.没有变化就没有事故.　＃＃ 变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。 变化2，老设备停用，部分被拆除。 变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。 变化4，对该厂产品的需求量与日剧增。 变化5，重新启用老设备。 变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。 失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。 变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。 结果：设备爆炸，6人死亡。 常见的变化有以下9类 (1)计划的变化和未计划的变化。 (2)实际的变化和潜在的变化。 (3)时间的变化。 (4)技术的变化。 (5)人的变化。 (6)社会的变化。 (7)组织的变化。 (8)操作的变化。 (9)宏观的变化和微观的变化。 瑟利模型的意义 第六节 瑟利模型 瑟利模型不仅分析了危险出现、释放直至导致事故的原因，而且还为事故预防提供了一个良好的思路。即要想预防和控制事故， 首先应采用技术的手段使危险状态充分地显现出来，使操作者能够有更好的机会感觉到危险的出现成释放，这样才有预防或控制事故的条件和可能； 其次应通过培训和教育的手段，提高人感觉危险信号的敏感性，包括抗干扰能力等，同时也应采用相应的技术手段帮助操作者正确地感