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餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 佛山市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 地址 办理项目 变更（ □改建； □扩建； □变更单位名称； □变更法人代表； □更正地址；） □新建； □延续； □补证； □注销 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 食品安全管理员 食品安全管理员手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 申报最大供餐人数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照） 原件及复印件； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证原件及复印件； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋产权证及租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图（含平面图、功能分区图、工 艺流程图和主要设备设施数量、位置图，并应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐 厅、餐位数、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间、更衣间等场所及各场所应有的 各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等， 并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）及说明； □7.保证食品安全的规章制度（包括食品采购索证及台账登记制度、库房管理制度、添加剂的使 用及管理制度、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培 训管理、粗加工和烹调以及烧烤操作制度、凉菜间加工操作管理制度、投诉管理等制度）； □8.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □9.关键环节食品加工规程，具体包括食品采购、贮存、加工制作及供餐等操作过程中污染控制 措施，添加剂贮存和使用、专间操作及不符合要求食品处理等规程（特大型、大型餐馆，供 餐人数300人以上的学校、托幼机构食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂， 集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供）； □10.食品安全突发事件应急处置预案； □11.与规模相适应的配送设备设施（集体用餐配送中心、中央厨房提供）； □12.不属于被限定人员的说明资料； □13.委托代理人的身份证复印件及委托书； □14.餐饮主店的《餐饮服务许可证》复印件（甜品站提供）； □15.餐饮主店配送管理制度、甜品站食品进货查验制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度（甜品站提供）； □16.设置与加工制作的食品品种相适应的检验室的情况说明（包括检验项目、检验设施和检验人员）； □17.其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有