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机械通气模式及其临床应用进展 安贞医院呼吸科 朱光发 近年来，人工呼吸支持技术进展迅速，先进的电子计算机技术、传感技术、呼吸监测技术与呼吸病理生理新理论的不断融合使呼吸治疗技术有了长足的发展。对严重呼吸衰竭的治疗观念较以往有了很大改变，新的机械通气模式不断出现并应用于临床，为临床医生提供更多的治疗选择。如何评价这些新的机械通气模式和实际应用价值是危重病医学领域研究的热点课题之一。本文重点介绍在这一领域中的研究进展。 一、传统通气模式与新通气模式 所有通气模式可归为两大类：（1）完全通气支持（呼吸机提供患者的整个分钟通气量）；（2）部分通气支持（分钟通气量由呼吸机和患者的自主呼吸两部分构成）。其中完全通气支持包括：控制或辅助-控制通气(CMV)、设定呼吸频率接近正常呼吸频率时的同步间歇指令通气（SIMV）、压力调节容量控制通气（PRVC）。部分通气支持包括：低频率的SIMV 或压力支持通气（PSV）、SIMV+PSV、容积支持通气（VSV）、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）通气、压力释放通气（APRV）、比例通气（PAV）、适应性支持通气（Adaptive support ventilation，ASV）、持续气道正压通气（CPAP）等。根据出现顺序的先后和设计原理不同，一般将CMV（可以是压力控制、也可以是容量控制）、SIMV（P-SIMV，V-SIMV）、PSV、CPAP/PEEP等通气模式称为常规通气模式，而将目前应用尚不十分普及，经验尚不丰富的其他模式如PRVC、VSV、 BIPAP、APRV、 PAV等模式称为新的通气模式。在品牌众多的呼吸机中，存在同一模式不同名称的现象，这种命名的混乱给临床医生对通气模式的理解造成困难，如鸟牌呼吸机中的容积保障压力支持（volume assured pressure support，VAPS）模式和熊牌（Bear 1000）呼吸机的压力增强（Pressure augmentation）模式的基本原理都是将辅助与控制通气模式有机结合，在每一次呼吸周期中通过自动反馈机制，在患者的呼吸力学不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量，从而使通气支持水平能适应患者的呼吸能力和通气需要。因此，应重点了解每一通气模式的工作原理才能正确应用于临床实践。机械通气技术领域中另一热点问题是机械通气辅助措施的开发和应用，如一氧化氮吸入技术、表面活性物质补充技术、气管内吹气技术、人工膜肺技术（ECMO）、俯卧位通气技术、部分液体通气技术等都可归属于新的通气模式，其临床应用价值也深入研究和探讨之中。 二、几种新的通气模式与临床应用评价 1、PRVC和VSV PRVCV是一种压力控制，时间、流速或压力触发，压力限制，时间切换的通气模式。是Servo300A型呼吸机特有的通气模式。其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性（受肺、胸廓、气道阻力影响），自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为5cmH2O，呼吸机自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达到预定潮气量的75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过3 cmH2O，最大压力不超过预定压力（压力上限）下5 cmH2O。 PRVCV可用于控制性通气，适用于自主呼吸功能不良的患者。PRVCV调节主要应设定压力切换水平，压力水平过低达不到预设潮气量；压力水平过高则安全性差。其它参数的设置可根据呼吸机面板上的液晶闪烁提示进行。 VSV是一种压力控制，压力或流速触发，压力限制，流速、时间或容量切换的通气模式。其工作方式类似于PSV，不同之处是操作者可设定目标通气量，即具有PSV的特点并保证潮气量恒定。可看作是PRVCV与PSV的结合，呼吸机随顺应性和气道阻力的变化，自动调整PSV水平以保证潮气量。当患者的自主呼吸消失时VSV自动转为PRVCV。VSV主要用于自主呼吸功能良好的患者。 PRVCV和VSV具有以下共同的优点：①减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量；②患者感觉舒适；③保持较低的气道峰压；④改善机械通气对循环的不良影响；⑤以辅助通气取代控制通气；⑥缩短撤机过程，减少住ICU时间；⑦减少肺气压伤等机械通气并发症。 2、ASV 是瑞士生产的GALILEO“伽利略”呼吸机特有的新的通气模式。是一种能适应病人通气的需求的自动模式。ASV的调节方法简单方便，应用时首先输入ASV通气参数：（1）压力值：在报警窗内设置压力上限（一般为45cmH2O），则ASV时的最大吸气压力为预定压力上限下10 cmH2O；（2）体重，输入患者的理想公斤体重；（3）输入分钟通气百分数（%MinV