汽车影院传送电影同期声广播电视频率使用许可证申请表申请单位.docVIP

汽车影院传送电影同期声 广播电视频率使用许可证 申 请 表 申请单位： 申请类别：□新增 □到期更换、变更 □撤销 申请日期： 山东省新闻出版广电局制 表1：基本表格 山东省 市 县（市、区） 申请单位 单位地址 发射地址 业务类型 (调频 调制方式 (模拟 □数字 发射频率/频道 （87-108MHz） 发射功率(KW) （不大于5瓦） 坐标 东经 海拔高度(m) 北纬 天线高度（m） 天线增益(db) 极化方式 天线方向性 节目名称 电影同期声 每日启用设备 起止时间 注意事项 本许可证有效期为四年（有效期不超过《电影放映经营许可证》有效期），有效期届满需继续开展业务的，应于届满前六个月办理申请手续。 出于保密原因，已填写经纬度的申请表不得经互联网、传真等载体传送。 表2： 申请机构的基本情况 单位法人代表姓名 联系电话 申请机构的基本情况 备注 表3： 安全保障机制 发射设备负责人姓名 固定电话 手机 安全保障机制情况 备注 保证严格按照审批的地点和技术参数运行。如变更发射地点和技术参数，需重新上报。 不得播出与电影同期声无关的节目。 服从省局频率指配及调整。 如变更发射设备负责人，请上报省局备案。 表4：附件列表 必备 电影放映经营许可证复印件 □ 有，附件 □ 无 法人资格复印件 □ 有，附件 □ 无 发射设备相关材料 无线电发射设备型号核准证复印件 □ 有，附件 □ 无 广播电视设备器材入网认定证书复印件 □ 有，附件 □ 无 调整/撤销必备 广播电视频率使用许可证或原批复文件 □ 有，附件 □ 无 其他 □ 有，附件 □ 无 □ 有，附件 □ 无 □ 有，附件 □ 无 □ 有，附件 □ 无 表5：审核意见 申报单位意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 联系人 电话 地址 县级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 联系人 电话 市级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 联系人 电话 省级广播电视行政部门审核意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 经办人 电话 发证日期 有效期 领取人 注：1．本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。附件附在本页之后。 2．本表及附页一式四份，申报单位留存一份，省、市、县三级级广播电视行政部门各留存一份。 6