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汽车影院传送电影同期声广播电视频率使用许可证申请表申请单位.doc
汽车影院传送电影同期声
广播电视频率使用许可证
申 请 表
申请单位:
申请类别:□新增 □到期更换、变更 □撤销
申请日期:
山东省新闻出版广电局制
表1:基本表格
山东省 市 县(市、区) 申请单位 单位地址 发射地址 业务类型 (调频 调制方式 (模拟 □数字 发射频率/频道
(87-108MHz) 发射功率(KW)
(不大于5瓦) 坐标 东经 海拔高度(m) 北纬 天线高度(m) 天线增益(db) 极化方式 天线方向性 节目名称 电影同期声 每日启用设备
起止时间 注意事项 本许可证有效期为四年(有效期不超过《电影放映经营许可证》有效期),有效期届满需继续开展业务的,应于届满前六个月办理申请手续。
出于保密原因,已填写经纬度的申请表不得经互联网、传真等载体传送。 表2: 申请机构的基本情况
单位法人代表姓名 联系电话 申请机构的基本情况 备注 表3: 安全保障机制
发射设备负责人姓名 固定电话 手机 安全保障机制情况 备注 保证严格按照审批的地点和技术参数运行。如变更发射地点和技术参数,需重新上报。
不得播出与电影同期声无关的节目。
服从省局频率指配及调整。
如变更发射设备负责人,请上报省局备案。 表4:附件列表
必备 电影放映经营许可证复印件 □ 有,附件 □ 无 法人资格复印件 □ 有,附件 □ 无 发射设备相关材料 无线电发射设备型号核准证复印件 □ 有,附件 □ 无 广播电视设备器材入网认定证书复印件 □ 有,附件 □ 无 调整/撤销必备 广播电视频率使用许可证或原批复文件 □ 有,附件 □ 无 其他 □ 有,附件 □ 无 □ 有,附件 □ 无 □ 有,附件 □ 无 □ 有,附件 □ 无 表5:审核意见
申报单位意见
负责人(签字) 单位(盖章)
年 月 日 联系人 电话 地址 县级广播电视行政部门审查意见
负责人(签字) 单位(盖章)
年 月 日 联系人 电话 市级广播电视行政部门审查意见
负责人(签字) 单位(盖章)
年 月 日 联系人 电话 省级广播电视行政部门审核意见
负责人(签字) 单位(盖章)
年 月 日 经办人 电话 发证日期 有效期 领取人
注:1.本表须如实填写,如填写不下,可另加附页。附件附在本页之后。
2.本表及附页一式四份,申报单位留存一份,省、市、县三级级广播电视行政部门各留存一份。
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