健康评估教学课件第3章常见症状评估.ppt

第三章 常见症状评估 主要讲解内容 发热 疼痛 水肿 咳嗽与咳痰 咯血 呼吸困难 发绀 心悸 恶心与呕吐 呕血与黑便 便血 腹泻 便秘 抽搐与惊厥 意识障碍 本章导读 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉 健康状况的主观资料是症状，主要的症状既是评估健康的重要依据，也是反映健康状态的重要指标 对临床常见症状进行全面、系统、科学的评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾病的相互关系，是作好护理评估、明确护理诊断、制定护理措施的重要依据 第一节 发热 了解正常人体温及其生理变异 熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断 掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点 1. 正常体温 正常成人口腔温度一般为36.2~37.2℃，直肠温度一般比口腔温度高0.5℃，腋窝温度比口腔低0.2~0.5℃。正常体温在不同个体间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、 运动及机体内外环境等机体内外环境的影响稍有波动，但24h内正常波动范围不超过1℃ 2. 病因 感染性发热 非感染性发热 3. 发病机制 致热源性发热 非致热源性发热 4. 临床表现 5. 护理评估要点 发热的程度、热期和热型 评估发热程度、热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及运动、情绪和环境因素对体温的影响 发热对患者的影响 皮肤与循环系统检查 诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，是否采用物理降温措施及其方法与疗效。 伴随症状 6. 护理诊断 体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关 体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不足有关 营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高及营养摄入不足有关 口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有关 潜在并发症惊厥、意识障碍 第二节 疼痛 了解疼痛的发生机制 熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关的护理诊断 掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的重点 1. 病因 （一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病 （二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病 （三）腹痛的病因 急性腹痛与慢性腹痛 2. 发生机制 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情绪反应 3. 分类 4. 临床表现5. 护理评估要点 6. 护理诊断 疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有关；与心肌缺血、缺氧有关等。 睡眠型态紊乱：与疼痛有关 焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 恐惧：与剧烈疼痛有关。 潜在并发症：休克、心律失常 第三节 水肿 了解水肿的发生机制 熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，局部性水肿的临床表现 掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的护理评估要点以及相关护理诊断 1. 发生机制 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿 2. 病因与临床表现 （一）全身性水肿 肾源性水肿和心源性水肿的区别 2. 病因与临床表现 （二）局部性水肿 3. 护理评估要点 有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因及诱因 水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有无全身不良反应 4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评计每日钠水是否平衡，记录液体出入量 5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿 4. 护理诊断 体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关 活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关 有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关 潜在并发症急性肺水肿 第四节 咳嗽与咳痰 了解咳嗽与咳痰的发生机制 熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断 掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点 1. 病因 呼吸系统疾病 心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 胸膜疾病 全身感染 2. 发生机制 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽 3