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压疮不良事件分析2015、3 2015年2月，在我科共发生压疮2例，一、胡文学，患者女性，33岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58岁，骨盆骨折，由ICU转入，右侧臀部出现1×12厘米皮肤破损。结合1月份上报的3例压疮，通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因： 护理措施 管理者全员学习护理缺陷管理办法，知晓压疮缺陷相关处理。 完善护理不良事件上报制度，增强护士长上报意识，对上报缺陷酌情奖励。 完善压疮危险因素评估单，并全员培训，高危人群规范使用。 完善转科患者皮肤交接流程。 护理措施 认真落实床头交接班，及时使用警示标识，评估压疮风险，对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员床边指导。 规范落实预防压疮的护理措施：（1）按时翻身，保护易受压部位的皮肤（2）营养支持，提高抵抗力（3）及时使用气垫床（4）重视高热病人的皮肤护理，防止持续受压（5）保存局部皮肤干燥，尿便失禁者及时更换床单位。 措施 认真进行疼痛评估，给予心理护理，必要时遵医嘱使用止痛剂。 转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情况，杜绝通常观念。 科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。 护理措施 护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间）。 出现压疮及时处理。 对活动能力差的患