科技创新安徽省医疗器械生产许可申请表.docVIP

安徽省医疗器械生产许可申请表 企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局 填写说明 1.按照《医疗器械生产监督管理办法》及相关文件制定本表。 2.申请表填写的栏目内容应打印、完整、清楚、整洁，不得空白，无相关内容处应填写“—”。如格式所限无法填写完整时，请另加附页。 3.申报产品名称、注册证号应与医疗器械产品注册一致。 4.申请生产范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码（二级目录）和名称填写。 5.企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 6.申请表的封面应有营业执照载明的法定代表人和企业负责人签字并加盖公章。 企业名称营业执照注册号注册资本（万元）成立日期营业期限组织机构代码企业类型二类□ 三类□住 所邮编电话生产地址邮编电话人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员 情况人员总数（人）生产管理人员（人）质量管理人员（人）专业技术人员（人）生产场所 情况建筑面积（㎡）生产面积（㎡）净化面积（㎡）检验面积（㎡）仓储面积（㎡）检验机构状况总人数检验人员数申请生产范围  生产产品列表序号产品名称注册号类别（无菌、植入、体外诊断试剂、其他） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 市级食品药品监督管理部门意见 （盖章） 经办人： 审核人： 年 月 日 省食品药品监督管理局意见 （盖章） 年 月 日核 准 内 容企业名称住 所生产地址法定代表人企业负责人生产范围许可证编号皖食药监械生产??? 号许可证有效期注：省食品药品监督管理局意见栏及以下栏目不需要填写。