溶栓病例1.ppt

溶栓病例 病例1 患者，男，57岁，以“突发右侧上下肢体无力2小时20分钟”为主诉2011.3.24.11:30入院 患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能活动 ，急诊查颅脑CT未见出血灶 门诊血压195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到170/90mmHg 查体：体重61KG ， BP169/95mmHg，神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏瘫（右侧上下肢体肌力0级）、右侧感觉减退及右侧病理征阳性，NIHSS评分14 有高血压病史多年，没有规则降压治疗，平时偶尔测血压150/90mmHg 20年长期吸烟，每天2包，少量饮酒 血常规正常，hs-CRP1.97mg/L,凝血全套正常 胆固醇正常，LDL-C2.35mmol/L 颈动脉彩超双侧颈动脉硬化伴斑块形成 心电图正常，心脏彩超正常 入院后（发病后4小时15分钟）予爱通立?50mg溶栓治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压 急性期 拜阿司匹林0.2 qd 立普妥40mg qn 二级预防期：波立维75mg qd 立普妥20mg qn 溶栓前后NIHSS评分、肌力及血压变化 时间 溶栓前 1h 2h 2.5h 5h 7h 24h 7d 17d NIHSS评分 14 6 1 11 6 13 13 9 6 右侧肢体肌力 0 3 5 2 3 1 1 3 3+ 血压 165 190 157 106 121 107 120 150 140 (mmHg) 95 111 104 66 71 58 75 100 90 乌拉地尔 50mg/50ml 3ml/h 5ml/h 1ml/h 影像学表现 入院时查颅脑CT未见明显异常 溶栓后24h查颅脑CT示左侧基底节区低密度影 溶栓后4天查颅脑MRI示左侧基底节区，额叶，顶叶急性脑梗死 溶栓后8天查CTA示左侧大脑中动脉M1段远端闭塞 溶栓后24h颅脑CT平扫 溶栓后4天颅脑MRI—DWI 溶栓后8天颅脑CTA 病因：大动脉粥样硬化 发病机制：混合型:动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除障碍 溶栓过程曾中出现短暂的明显恢复好转，血压波动大 思考： ①血压：对于发病时血压比较高的情况，血压的调控宜平稳缓慢150/90mmHg时，可先暂停静脉路降压药 ②剂量：是否需要足够的剂量 50毫克量=0.9mg/KG×55.5KG 本例体重61KG 需要55mg 使用量少了10% 病例2 患者,71岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语不能3小时”为主诉2011.10.5 17:50入院。 3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。 高血压病10余年，血压最高190/96mmHg，长期服用“氨氯地平”控制血压，血压平素控制良好，波动于130/85mmHg左右， 查体：体重56KG,T37.5℃,P90次/分,R20次/分，BP118/70mmHg，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称活跃，右侧病理征（+），NIHSS评分9分，无吞咽障碍。 凝血全套示“Fib4.12g/L”，急诊生化示“K3.19mmol/L，Na147mmol/L，GLU7.95mmol/L CRP、hs-CRP、HCY、糖