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批准文号：硚审批2（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 申 请 变 更 登 记 注 册 书 医疗机构名称： XXXXXXXX (盖章) 登记号：X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 签字：XXX 主 要 负 责 人 签字：XXX 申请日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 武汉市硚口区行政审批局制  填 表 说 明 1、此书为医疗机构向登记机关申请变更登记《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，不得缺项漏项，如果写不下的可另加附页。 2、 《医疗机构申请执业登记注册书》一式三份，区卫计委审批部门、档案室及申报单位各存档一份。 3、本表一律用黑色钢笔或水性笔填写，字迹要端正、清楚。 4、原核准登记事项必须与《医疗机构执业许可证》登记类容保持一致。除申请变更登记事项以外，其余登记事项需与原核准登记事项保持一致。 5、有上级主管部门的单位必须上级主部门签署意见并签字、盖章。无上级主管部门的单位填“无”。 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 医疗机构名称 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 执业地址 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 法定代表人 （主要负责人） XXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 所有制形式 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 类 别 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 经营性质 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 服务方式 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 服务对象 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 诊疗科目 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 占地面积 建筑面积 XXXXX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 床位（牙椅数） XX 填写拟变更内容，无变更与前面内容相同填写 提交文件、证件及上级主管部门、初审、复审意见 申请变更登记提交文件、证件 根据变更内容，按照相应一次性告知书内容填写提交的文件、证件 申请变更登记理由 XXXXX 法定代表人 签字：XXX （公章） 主要负责人 签字：XXX XXXX年XX月XX日 医疗机构地址：XXXX 邮编 XXXX 联系人：XXXX 电话：XXXX 上级主管部门签署意 见 XXXX （公章） 签字：XXX XXXX年XX月XX日 窗口审核 意 见 签字： 年 月 日 资料复核 意 见 签字： 年 月 日 核准变更登记事项 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 注册资金 经营性质 类 别 服务方式 服务对象 诊疗科目 床位数 牙椅数 张 变更事项 审批部门 审 批 签字： 年 月 日 分管领导 审 批 签字： 年 月 日 主管领导 审 批 （公章） 签字： 年 月 日 1 1