脑出血病例报告《健康评估》.pptVIP

脑出血病例报告 姓名： 性别：女 民族：壮 入院日期：2012年5月14日 入院方式：平车 入院医疗诊断：脑出血 主诉 右侧肢体偏瘫，言语不利25天 现病史 患者自诉及家属代诉今年4月20日凌晨1时许安静休息状态下突然出现右侧肢体偏瘫，不能活动，不能言语，右侧肢体失去知觉，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物，无头晕头痛，无意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁等症状，立即送去广西医科大一附院就诊，查头颅CT示：脑出血，出血量为15ml到20ml，诊断为“脑出血”住院治疗. 住院期间予脱水、清除氧自由基等治疗后，患者病情稍好转，能言语，但言语不利，右侧肢体偏瘫无改善，复查头颅CT示出血量明显吸收（未见报告单），病情相对稳定后出院至我院寻求进一步康复治疗，由门诊拟“脑出血”收治我科。入院症见：神清，精神可，右侧肢体偏瘫，不能活动，言语欠流利，右侧肢体失去知觉，且出汗多，无昏迷及二便失禁等，无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，纳寐可，小便调，大便未解。 既往史 2012年4月医科大住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎小三阳”，未治疗。否认有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血压”病史，否认“慢性胃炎”病史，否认有“结核”，否认有重大外伤、手术、中毒、输血史，否认有食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 出生于南宁市，现居住于广西。居住环境良好，无潮湿之弊，否认到过流行疫病区；否认职业病史及病毒暴露史；否认 游史；否认吸烟史；否认饮酒史；无特殊不良嗜好。 体格检查 体温：36.5 ° 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：133/92mmhg 身高：158cm 体重：60kg Babinski征：阴性 Kerning征： 阴性 肌力：右侧肢体3级，左侧5级 肌张力：右侧肢体肌张力减弱，左侧正常 一般情况：神清，精神可，发育良好，营养中等，形体适中，正常面容，自动体位，查体合作，语言较清晰流畅，语声有力，对答切题，呼吸均匀，无异常气味闻及。淋巴结无肿大。瞳孔对光反射正常。腹部外形正常，无腹肌紧张。 主要辅助检查 实验室检查 检查血常规、尿常规、血糖、血脂 影像学检查（头颅CT）：左侧基底节区见一椭圆形低密度区，范围为6.6*5.4cm*2.0cm,边界尚清，密度不均匀，其内可见片状等密度影，余脑实质内未见明确异常密度影，左侧侧脑室受压变窄余各脑室、脑池大小、形态及密度未见异常。中线结构无移位。脑沟、脑裂未见异常。右侧筛窦内见小片状稍高密度影。 医疗诊断 中医诊断 中风—中经络 气虚血瘀证 西医诊断 脑出血 功能性健康形态 健康感知与健康管理： 自觉健康状况良好，有家庭遗传过敏史（花粉、青霉素过敏），无其他不良嗜好。 营养与代谢： 一日3餐普食，除体重减轻 4kg外，其余均正常 排泄： 有便秘现象，现服大黄片（2包/天），其余均正常 活动与运动：生活部分自理,易疲劳，右侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力3级，左侧5级。 认知与感知： 远视，构音困难 自我概念： 对自我的看法肯定 ，情绪乐观 角色与关系： 社会交往正常，长期不能适应职位 家庭及个人经济情况：足够 性与生殖：正常 压力与应对：需要帮助 支持系统：良好 价值与信念：无宗教信仰 护理诊断 急性意识障碍 与脑出血导致大脑功能受损有关 肢体活动障碍 与脑出血所致偏瘫有关 语言沟通障碍 与脑出血导致大脑功能受损有关 生活自理缺陷 与脑出血所致偏瘫，共济失调有关 潜在并发症 脑疝 上消化道出血 有受伤的危险 与脑出血所致意识障碍、运动障碍有关 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关 报告完毕，谢谢~